刘琳
(成都市第六人民医院神经外科610031)
【关键词】高血压脑出血心血管疾病肢体瘫痪
【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）25-0231-02
高血压脑出血是高血压病最严重的并发症之一。高血压和脑动脉硬化往往同时存在相互促进，是构成脑出血最主要的病因。男性发病率稍高，多见于50岁～70岁的老年人，但年轻的高血压病人也可发病。高血压脑出血是神经内科常见病和多发病，起病急、变化快、病死率高，是我国人口中主要的致死和致残原因之一。因此做好脑出血病人病情观察与护理，对提高病人生存率、降低病死率有着重要的意义。
1临床资料
1.1一般资料
本组40例患者中，男32例，女8例，其中藏族28例，平均年龄58.5岁，自动出院2例，死亡12例，存活26例，并对存活的26例患者进行随访，20％恢复自理能力，40％恢复部分生活自理能力，30％需要别人的帮助。
2病情观察
2.1意识状态及瞳孔的观察意识反映大脑皮层和脑干网状结构的功能状态，是判断中枢神经系统功能的重要指标[1]。意识状态可按清醒、嗜睡、昏睡、昏迷的传统方法判断，如病人昏迷程度逐渐加深，或转清过程中意识障碍突然加重，需警惕再出血的可能。观察瞳孔变化是脑出血病人病情观察的又一重要手段。通过观察瞳孔大小、形状是否对称、对光反射情况来判定脑损伤程度和可能存在的问题。一般1h～2h观察1次，危重者15min～30min观察1次，并做好记录。如瞳孔进行性散大、呼吸不规则、脉搏微弱、血压不稳定时，均提示预后不良。如出现瞳孔对光反射迟钝或消失，眼球位置异常，说明血肿使该侧动眼神经受压迫，引起脑疝侧瞳孔散大，这也提示病人病情危重，出血量较大，应立即与医生取得联系，给予相应处理。
2.2生命体征观察密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压，并做好记录。脑出血病人的高热为中枢热，这是由于丘脑下部体温调节中枢受损所致。体温高达39℃以上，甚至达40℃～41℃。躯干体温高，四肢体温低，汗腺分泌减少或无汗，药物降温效果差，主要靠物理降温，采用头部冰枕、乙醇擦浴、冰帽、冰毯等，必要时采用亚冬眠或冬眠疗法，其目的在于阻止高热对脑细胞及机体其他脏器的进一步损伤。密切观察脉搏变化，如脉搏缓慢或突然增快，有再出血的可能，要立即向医生报告，及时进行处理。观察呼吸频率、节律、深浅度及血氧饱和度。脑出血病人的血压一般比平时高，这是因为颅内压增高时为了保障脑组织供血的代偿反应，当颅内压下降时血压也下降，因此一般不使用降压药物。但持续的高血压可使脑水肿恶化，收缩压超过200mmHg(1mmHg=0.133kPa)时，可适当给予作用温和的降压药物。维持血压在一定稳定水平，过高可能引起再出血，过低则大脑供血供氧不足导致脑水肿。因此病人出现血压骤升或骤降、心率过快或过低、呼吸频率、节律异常等脑疝先兆，及时通知医生对症处理[2,3]。
2.3脑疝的观察脑出血后，由于脑实质内突然出现了血肿的占位效应，可使脑室受压，结构移位，颅内压增高，病人可出现剧烈头痛、恶心、呕吐、视盘水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔改变、意识障碍加重，这是脑疝的前驱症状，护士应密切观察，一旦发现，及时报告医生，遵医嘱使用脱水药物20%甘露醇200mL静脉输注，30min内滴完。输入后观察病人尿量，如4h内尿量少于200mL要慎用或停用。可将甘露醇减量与呋塞米或甘油果糖交替使用。为防止呕吐物误吸造成窒息，头应偏向一侧。
3影响因素及护理
3.1休息
患者生活要有规律，劳逸适度，保证睡眠，保持心情愉快，禁激动。
3.2饮食
宜食清淡易消化食物，适当控制总热量及钠盐的摄入量。少饮酒、少食辛辣性食物。
3.3积极控制血压
血压过高要警惕，及时按医嘱给予降压药物以及脱水剂和氧气吸入，降压时应严格控制药物的浓度和速度，血压不可降的过快，以免引起心脏供血不足。严密监测患者血压，血压一般控制在22/12.5kPa左右，防止血压突然升高。通常采用作用温和的降压药物，20%硫酸镁20～30ml加入5%葡萄糖250ml中静滴(20～40滴/min)，或以异舒吉20mg加入生理盐水40ml中微泵维持，根据血压调整剂量。
3.4及时翻身
防止褥疮的发生，但翻身时动作要轻柔、缓慢。血压平稳者可将床头抬高30°，有利于静脉回流，降低颅内压。
3.5保持大便通畅
嘱患者排便时不可用力过猛，以免导致血压升高，诱发再出血。有便秘者可采取低位灌肠及开塞露塞肛。
3.6预防肺部感染
保持呼吸道通畅，应及时吸痰，对昏迷较深者，痰液黏稠不易吸出时应及早气管切开，但吸痰时间不可过长且动作要轻柔，或每日用生理盐水10ml加入地塞米松5mg、糜蛋白酶4000u进行雾化吸入，每日2～3次。便于痰液吸出或咳出。
3.7消化道出血的防治
消化道出血是高血压脑出血患者常见的并发症，也是其主要的死因之一。严密观察患者呕吐物，大便颜色及全身情况，一般术后在第1天应用H2受体阻滞剂如雷尼替丁或洛赛克预防，忌用激素。患者术后第2天如肠鸣音正常，应及时插胃管，并定时喂能全素或流质，防止消化道粘膜的自身损伤并观察有无消化道出血。对已发生消化道出血的患者，则应停止鼻饲，以冰生理盐水加去甲肾上腺素或凝血酶灌胃以止血，适量输血防止失血性休克
4恢复期的护理
4.1心理护理
患者意识转清，但有失语、肢体偏瘫、生活不能自理时很容易产生急躁、焦虑和恐惧心理，因此，医护人员应主动了解患者的性格特征等情况，热情开导，教会患者放松训练，说明高血压病并发症的危险和可治疗性以及此病治疗的长期性，使其消除顾虑，增强战胜疾病的信心。
4.2肢体功能锻炼
初期应做轻柔的按摩，急性期后可做上下肢的内收外展、伸屈运动，防止足下垂和肌肉的萎缩。
4.3加强基础护理
保持床单的清洁、干燥平整，加强皮肤护理，防止褥疮发生，做好口腔护理，防止发生肺炎、去除口腔异味。保持外阴清洁，防止尿路感染。
5出院指导
（1）患者出院后，使其了解精神因素和高血压病的密切关系，精神乐观，维持心理平衡。并指导家属了解高血压病的常识及护理技能。（2）注意饮食调节，合理膳食。（3）适量运动，有利于各器官的功能调节。（4）定期随访血压，有不适及时就医，确保患者能得到及时有效的治疗及护理。
6讨论
高血压脑出血病人病情重、变化快、发展迅速，常出现脑疝、上消化道出血等并发症，随时可对病人的生命造成威胁。因此护士通过密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态及瞳孔的变化，及时发现潜在的危险因素，为病人争取抢救时间，同时针对性地确立护理目标，制订相应护理措施，提高病人的治愈率和预后的生活质量，做好健康教育，降低高血压脑出血病人的再次发病率。