朱志英吴俊江
(新疆阜康市人民医院831500)
【摘要】目的观察膝关节有限化清理术后注射透明质酸钠治疗膝骨关节炎的疗效。方法在膝关节清理术后每周向关节腔内注射透明质酸钠2.5ml治疗膝骨关节炎24例(25膝)。结果术后平均随访6-18个月，优16膝(64％)，良5膝(20％)，差3膝(12％)。结论关节镜下清理并用透明质酸钠注射治疗早、中期膝骨关节炎有明显疗效。
【关键词】膝骨关节炎；关节清理术；透明质酸钠
【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）34-0093-01
膝关节骨关节炎(Osteoarthritis，OA)是以关节软骨退变为主要病理特征，以膝关节周围疼痛、功能障碍为主要表现的一组退行性疾病。随着社会的老龄化，该病的发病率越来越高。据流行病学调查结果显示，65岁以上的膝关节骨关节炎患病率可达68％。关节镜下关节有限清理术作为治疗骨关节炎方法之一，已得到许多学者的肯定，但在临床中发现广泛关节清理术后疗效并不能令人满意，部分患者术后膝痛症状反而加重。本院骨科自2012年9月至2013年6月，根据临床表现结合镜下影像对24例(25膝)膝关节骨关节炎患者进行镜下有限化关节清理术配合透明质酸钠治疗，取得良好疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1病例资料选取自2012年9月至2013年6月本院骨科收治的患者24例(25个膝关节)。男10例，女14例；年龄45～66岁。左侧10例，右侧15例，双侧1例。18例均在术前长期服用消炎镇痛药，6例曾行关节腔封闭治疗。症状与体征：①膝关节疼痛：初动痛，上、下楼痛，活动后减轻，负重或活动多时疼痛加重。②膝关节绞锁，活动时有“闪失”现象。③膝关节粗大，有积液者浮髌试验(+)，髌骨深面及膝关节周围压痛，活动受限。依照Schvn、holtz分类法将膝关节骨关节炎分为三度：有相对小的半月板破裂，髌骨和内或外侧股骨髁及胫骨平台软骨面软化、变黄，可有小的表面裂隙和泡状病损，有轻微的滑膜炎和关节内碎骨片；Ⅱ度：与上述病变相同，但髌骨软骨和股胫骨髁软骨形成较多的束状并固定于髌骨关节面上，呈蟹肉样变，胫骨平台受累明显，半月板破裂更广泛，半月板组织变薄，退化关节软骨碎片增多，常有关节内粘连和游离体；Ⅲ度：髌骨和股骨、胫骨髁，特别是内侧胫骨平台软骨下骨裸露，半月板实质性结构严重破裂，滑膜纤维化，有较多的关节粘连、碎片和游离体存在[2]。24例患者中Ⅰ度14例，Ⅱ度8例，Ⅲ度2例。
1.2治疗方法硬膜外阻滞麻醉，气囊止血带止血。采用膝前内外标准入路对关节内全面检查，依据软骨退变情况、滑膜增生程度、骨赘的位置、对关节活动的影响等，再结合术前膝痛的固定位置，分别于镜下行软骨修整、骨赘切除、滑膜部分切除、游离体摘除、半月板成形、髌外侧支持带松解，用大量生理盐水冲洗，每侧3000～6000mL，将碎屑全部冲洗干净，至冲洗液澄清为准。关节腔放置闭式引流管，24～48h拔除。伤口各缝合1针，弹力绷带加压包扎。术后3d去除绷带开始关节屈伸功能锻炼，肿胀明显消退屈曲超过90°即可康复出院。术后每周向关节腔内注射透明质酸钠2.5ml一次，共5次为一个疗程，每次注射完成后被动活动患膝。
2.结果
24例术后均获随访，随访1～1.5年，平均1年。术后6个月复查X线片，髌股及胫股关节间隙变化不明显，这与新生软骨薄厚及半月板损害萎缩有关。按软骨破坏面积及症状评定效果。优：髌骨全层软骨破坏面积为10％～50％，股骨髁破坏≤4cm2，术后疼痛消失，上下楼时不痛，伸屈功能正常或基本正常，主客观均满意；良：髌骨全层软骨破坏面积为50％～60％，股骨髁软骨破坏面积>4cm2，合并股骨后髁软骨破坏，术后走平路疼痛消失，但上、下楼仍有轻度疼痛，仍需用手扶持，治疗效果略差；差：髌骨全层软骨破坏面积达60％以上，股骨髁软骨破坏面积>4cm2，胫骨关节面内外侧软骨破坏>5cm2，膝关节周围软组织退变，关节不稳定者术后症状虽有改进，但效果明显差。
3.讨论
关节软骨正常的形态结构及功能是维持关节生理功能的重要因素。各种原因致关节软骨损伤后软骨成分的“隐蔽抗原”暴露，引起自身免疫反应而加重损伤，且失去正常软骨所具有的受压后挤出滑液润滑作用而易受磨损。透明质酸钠是一种独特的线性粘多糖，在关节内由滑膜的B细胞分泌，是关节滑液中以及软骨基质内的重要成分，透明质酸钠以其高纯度、特有的生理粘弹性、保水性和良好的润滑作用及生物相容性被广泛应用，在骨关节炎模型中透明质酸钠含量降低。本法即通过在关节清理术后定期向关节腔内注射透明质酸钠以增加关节内透明质酸钠含量，维持软骨的粘弹性。其作用：①覆盖关节软骨表面，保护软骨。②保护关节组织且消除致痛物质，抑制疼痛。③减轻关节挛缩，增加关节活动度，改善关节功能。④抑制关节软骨的变性。⑤抑制蛋白多糖从软骨基质中析出。⑥改善病态关节液。⑦作用于滑膜内腔，反馈促进自身高分子透明质酸钠生物合成。此方法简单易行，耗费少，适于在基层医院广泛开展。
参考文献
[1]刘玉杰，马忠泰，王岩，王立德．实用关节镜手术学，第1版.北京：人民军医出版社．2006；123～133
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[4]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等主编．实用骨科学．第1版，北京：人民军医出版社，1997：1438～1442.