（海军军医大学第一附属医院虹口院区上海200081）
【摘要】目的：皮瓣移植术后并发伤口感染致颅内感染的护理措施。方法：通过该例皮瓣移植术后伤口感染致颅内感染患者行腰大池引流置管、植皮及抗感染治疗，观察患者生命体征、瞳孔、生化检查及饮食等方面了解患者颅内感染控制情况。结果：颅内感染得到有效控制。结论：通过全程护理要点，及时发现患者的病情变化，有效地控制感染，促进患者的早日康复。
【关键词】伤口感染；颅内感染；腰大池引流；皮瓣护理；护理体会
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）25-0232-02
伤口感染是由于病原微生物进入伤口，在机体内繁殖生长，导致组织结构、代谢、正常功能受损，所引起的病变反应。颅内感染指各种生物性病原体侵犯脑实质、脑膜及血管，引起急、慢性炎症（或非炎症）性疾病[1]。术后颅内感染是严重并发症，但其治疗困难，病死率很高，这就使我们的护理工作难度增大[2]。现将我科收治的一例术后颅内感染病人采取治疗护理措施总结如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
患者男性，42岁，于2017年12月因“脑出血”在外院行小骨窗血肿清创术，术后患者病情加重并发感染，外院给予抗感染治疗，于2018年02月08日行头部CT检查结果示：颅脑术后，左侧颞叶局部骨质缺如，左侧基底区见高密度影，左侧基底节区可见片状低密度影，左侧侧脑室轻度受压，术区周围软组织肿胀、积气。患者病情逐渐加重于2018年3月7日收入我科，入科时，病人神志模糊，并且双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm,对光反射灵敏，左颞部伤口愈合不良，头皮缺如约6cm，肉芽增生。医生予以伤口清创，给予美罗培南抗感染及降颅压治疗，观察伤口和监测体温变化。于3月20日，因患者持续发热，神志变差，伤口膨出，搬至NICU行腰大池置管引流术，以降低颅内压力。于3月27日，在全麻下行头部伤口清创术+游离皮瓣移植术（与外院整形外科医生共同完成），术后给予勤换药，每小时观察皮瓣血运情况。患者术后4月2日体温较高（38.6℃），予以抽查血培养，复查血象及中性粒细胞百分比均较高，且痰培养示肺炎克雷伯杆菌，予以美罗培南+阿米卡星进行抗感染治疗，同时予以注射用人体免疫球蛋白提高患者免疫力。患者4月8日，体温高达40.8℃，伴有寒战痰较多，呈白色泡沫样，痰培养示肺炎克雷伯杆菌，耐药，医生给予调整抗生素，予以达托霉素+甲硝唑抗感染治疗。患者4月10日，体温高达39℃，血培养示革兰氏阴性杆菌，痰培养示肺炎克雷伯杆菌，全耐药，病情危重，请外院感染科教授会诊，其意见如下：患者病情危重，继发DIC及全身多器官功能障碍衰竭可能，结合痰培养、血培养、分泌物培养结果及前期的抗感染治疗方案，现予以多粘菌素+美罗培南抗感染治疗，同时予以注射用人体免疫球蛋白提高患者免疫力，维持内环境稳定。
1.2方法
每日送检脑脊液要严格无菌操作，严密观察患者生命体征，防止感染，做好护理增加营养，控制病人的颅内感染情况。
2.护理体会
2.1腰大池引流置管护理
2.1.1监测患者生命体征置管后患者应取去枕平卧位，严密观察各项生命体征，如发现异常，要及时报告并处理。
2.1.2引流管的固定沿脊柱侧向头部方向固定导管，从肩侧伸出，引流管口要比腰椎管水平高3～4cm，引流袋则低于椎管水平。
2.1.3检查引流量、色、质和速度成人每天一般产生约500ml脑脊液，应严格控制引流量及根据病人病情控制流速，每日脑脊液引流量应保持在150～200ml之间，防止引流过多造成低颅压。定时观察如有异常，应汇报医师予以处理。
2.1.4预防感染主要措施包括：①病人在重症监护病房，病室内定时开窗通风，每天病室予以紫外线消毒2次，每次30分钟。②遵守无菌操作流程。③每次倾倒引流液或调节引流管高度时，防止脱出要用无菌纱布包裹。④置管位置贴膜要保持干燥清洁，每周更换两次。
2.1.5基础护理床单位保持清洁和干燥，要定时翻身拍背，增加营养。腰大池置管引流术为新型治疗方法，可有效减轻脑梗死和脑水肿的发生[3]。该方法操作简便，易观察病情，减少并发症的发生。
2.2皮瓣的护理
把有血管蒂的皮瓣通过移植或转移的方法来修复缺失的组织，改造外形或再造器官；又称带血管蒂皮瓣移植术[4]。
2.2.1术前准备---皮肤护理：（1）皮瓣供区皮肤有没有创伤、瘢痕等；备皮时勿损伤皮肤。（2）受区和供区禁止肢体静脉穿刺给药，防止引起炎症，影响皮瓣成活。（3）静脉充盈训练：便于静脉扩张，每日要用温水浸泡受区和供区20～30分钟，为手术创造条件。
2.2.2术后护理
a.常规护理
（1）病室环境：术后1周内患者要严格卧床休息；控制室内温度。防止感染要严格消毒。（2）病室内严格禁烟，影响皮瓣的成活。（3）体位护理：为让皮瓣成活，要保持静脉回流和血供，体位安置非常重要。保持患处比心脏高约10cm左右，抬高床头10～15°，并将患者头偏向一侧，以防皮瓣处受压。（4）保温护理：皮瓣用单层纱布覆盖，用红外线烤灯（40～60W）照射，30～45cm灯距，让局部温度提高，照射持续7～10d左右，避免烫伤[5]。（5）疼痛护理：不要过紧包扎，皮瓣中央要露出部分，以便于观察，治疗和护理要轻柔。（6）维持血液循环：注意观察血容量，避免导致心搏量减少，术后全面观察病人生命体征，和不良反应的发生[6]。（7）饮食、基础护理：皮瓣移植术后应给患者及家属做好饮食宣教。
b.皮瓣的观察和护理
手术以后要观察皮瓣的颜色、温度、张力、毛细血管的反应，综合判断及时发现异常。术后遵医嘱予24h内观察皮瓣血运情况并详细记录1次,24～48h内每1～2h记录1次,3～10d内可3～6h记录1次
皮瓣颜色：术后观察肤色是不是红润。若苍白或变浅，提示因供血不足有栓塞或痉挛发生[7]。情况不能及时发现有可能导致手术失败。
皮瓣温度：移植皮瓣与健侧皮温一般差约0.5～2℃，若与正常皮温相差大于2℃，提示血液循环障碍将发生；结合其他临床指标判断后处理。术后3天内每2小时测量皮瓣温度并与健侧作对照，测量皮温的部位要固定。第3～5天每2H/1次，5～7天每4小时测量1次，如情况正常7天后停止测量[8]。
皮肤张力：皮瓣转移、移植术后都会出现水肿，3～4d后静脉逐渐恢复，皮瓣静脉回流可以有效改善而消肿。
c.切口护理
皮瓣移植处用大敷料包扎固定,保护患处,以免活动时导致疼痛；
包扎不宜过紧,避免压迫引起血供不足。
3.皮下引流管的护理：
3.1观察病人生命体征、意识及瞳孔变化，如有异常及时汇报医生，并协助处理。
3.2做好引流管的护理
随时观察患者引流管周围的皮肤情况，如有无红肿、破溃等，术后第二日给予更换伤口敷料，后面隔日更换伤口敷料。引流管给予双固定，避免脱拉拽等现象的发生，以防牵拉引起管道的脱落。
4.讨论
神经外科的病人多以急诊病人居多，患者起病急。神经外科的护理工作量很大，能做到严密观察病人的各种生命体征，熟练掌握各种护理要点，以便能配合医生，避免患者发生危险情况和并发症，取得满意临床效果。
【参考文献】
[1]朱青峰.后颅窝手术后并发颅内感染危险因素分析及防治措施[J].解放军医药杂志，2012年09期.
[2]何齐玉.高血压脑出血的护理[J].现代中西医结合杂志，2006，15(6).
[3]彭永东.腰大池持续脑脊液引流的安全性探讨[N].海南医学院学报，2005，11：1.
[4]张慧萍.皮瓣转移、移植术的围术期护理[J].华北国防医药，2009，2l（6）.
[5]徐巧妮，游离皮瓣移植术的护理问题及措施[J].中医正骨，2002，14（12）：54.
[6]潘杏桂.带血管蒂皮瓣移植术患者围手术期护理[J].护理实践与研究，2008，5(8).
[7]李学红.皮瓣移植的护理问题与应对措施[J].西南军医，2009，1（5）.
[8]李丽.皮瓣肌皮瓣修复组织缺损的护理48例[J].中国杜区医师，2005,21（17）.