王建东
（山东省威海市立医院264200）
【关键词】胆道梗阻CT表现
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）12-0142-02
胆道梗阻(obstructionofbileduct)是由于胆管腔狭窄或阻塞所致的胆汁通过障碍，临床出现以阻塞性黄疸为主要表现的胆汁代谢综合征。梗阻可发生于任何部位的胆管，常见病因为胆管或胰头肿瘤、胆道结石和炎性狭窄等。
1CT表现
CT通常可作为梗阻性黄疸的首选检查，CT检查目的是：确定是否胆道梗阻。了解梗阻的平面和范围。分析梗阻的原因。
1.1有无胆道梗阻的确定CT判断胆道梗阻的准确率为85％～97％，判断有无胆道梗阻的影像标准是肝内、外胆道扩张。肝总管和胆总管扩张直径在1cm以上，在横断面CT图像上，表现为自肝门至胰头钩突之间多个层面连续的圆形或类圆形环状低密度影，称为“环影”，一直持续到梗阻点。肝内胆管扩张表现为沿门静脉分支分布的水样低密度线样结构，朝向肝门区走行，逐渐汇合增粗。一般认为肝内胆管直径大于5mm为轻度扩张，6～8mm中度，9mm以上为重度扩张。
在梗阻早期和一些长期慢性梗阻病例，仅可见肝外胆道扩张，这些CT表现多见于胆总管结石患者。胆囊切除术后的患者，肝外胆管直径达10mm亦属正常，对这类病例如有可疑梗阻，可口服脂肪餐或静脉注射胆囊收缩素，10～15min后再测量肝外胆管直径。如大小保持不变或缩小属正常，如管径增大或出现疼痛，则属异常，应进一步检查[1]。
1.2梗阻平面和范围的确定CT确定胆道梗阻平面的准确率约80％～97％。在CT图像上追踪扩张的胆管至非扩张部分的交界点确定胆道梗阻的部位。在移行交界处，胆管的直径变小或消失。交界点通常以薄层CT扫描显示较佳，以螺旋CT薄层扫描更满意。将扩张与非扩张胆管部分的交界点位置，参照周围脏器解剖定位作比较来确定阻塞平面。临床上可将胆道梗阻的部位分四段：
1.2.1肝门段或肝总管段：CT表现为一侧或两侧肝内胆管扩张而肝外胆管正常，胆囊和胆总管不扩张。
1.2.2胰上段梗阻：指进入胰腺之前的胆总管段梗阻，表现为胆总管和胆囊扩张，扩张的胆管“末环”无胰腺组织包绕。
1.2.3胰腺段梗阻：表现为胆总管和胆囊扩张，且扩张的胆管“末环”有胰腺组织包绕，说明梗阻位于穿过胰腺的胆总管段。
1.2.4壶腹段梗阻：表现为胆总管扩张的同时，见到胰管扩张，即所谓的“双管征”。
胆囊扩张可见于50％的胆总管阻塞的患者，不能作为判定胆道梗阻平面的一个征象，主要是因为通常并存的胆囊炎、胆石症，致胆囊壁增厚、炎症、纤维化丧失扩张能力。恶性阻塞的胆囊常扩大，仅能说明阻塞发生在胆囊管与胆总管汇合平面以下，且胆囊管汇合位置变异较多，对精确定位帮助不大。胰管扩张常提示阻塞平面在胰头或壶腹段，常需与慢性胰腺炎的胰管扩张鉴别。
1.3梗阻原因的确定CT确定胆道梗阻的病因，准确率约63％～94％，诊断准确率差异较大的原因与不同的机器、扫描技术、不同病种有关。小视野、高分辨率、薄层、动态增强CT为最佳技术模式，对比剂量要足够。
1.3.1根据梗阻发生的部位来确定胆道梗阻的原因：肝内胆管梗阻可继发于硬化性胆管炎、感染、原发肿瘤(胆管癌)，偶见于转移瘤。肝门区梗阻常见于胆管癌、肝门区生长的肝癌、肝门区淋巴结转移。在肝外胰上段梗阻，通常为良性病变的狭窄阻塞所致，包括硬化性胆管炎、胆道感染、手术后、创伤等。恶性病变的狭窄阻塞如胆管癌、胆囊、胰、肝、十二指肠肿瘤侵犯亦可见。胆总管下段(胰腺、壶腹段)梗阻可见于胆道感染、胰腺炎、胆总管结石、淋巴结转移、胰头癌、壶腹癌等。
1.3.2良恶性胆道梗阻病变的鉴别：移行交界处胆管直径逐渐变小，延续范围超过1cm，是典型的良性病变，如炎性狭窄的表现。延续范围小于5mm，移行处胆管突然中断，应高度提示恶性病变，尤其当梗阻位于胰上段或近壶腹部时。另外，良性病变狭窄偶尔也可引起胆管的突然中断表现，如术后胆道粘连和等密度嵌顿性结石。胆总管胆固醇性结石，由于与胆汁的密度相近，缺乏密度差别不能显影，可引起胆管的突然中断改变，可用薄层扫描和窄窗技术提高显示率。如果突然中断的胆管伴有软组织肿块或肿大的淋巴结，则应高度怀疑恶性病变的可能。
正常胆管管壁在CT图像上呈“铅笔画线”样，当管壁厚度大于1.5mm，可确定胆管壁增厚，并分为向心性、偏心性增厚，局限性、弥漫性增厚。弥漫性向心性增厚较有特殊性意义，见于感染性胆管炎症。局限性向心性或偏心性胆总管壁增厚，可见于原发性硬化性胆管炎、胆管癌。当管壁显著增厚，厚度>5mm，提示胆管癌。
肝内、外胆管扩张程度与阻塞性质有一定的联系，恶性阻塞呈进行性完全性阻塞，阻塞点以上常表现为均匀一致的比较明显的肝内、外胆管扩张，表现为所谓“软藤”征。良性阻塞多为不完全性间断性阻塞，加上常伴有胆管炎症，使肝外胆管扩张明显，肝内胆管扩张相对较轻，呈矛盾性或差异性扩张，表现为所谓“枯树枝”征。
2讨论
胆道梗阻发生后，病理改变主要是胆道扩张和黄疸，其出现与梗阻时间、梗阻程度有很大关系。影像学检查发现胆道扩张，梗阻时间至少在一周以上。临床上早期无症状，随梗阻进一步发展，则出现黄疸，并进行性加重，皮肤瘙痒。恶性肿瘤常合并消瘦、贫血等症状；胆石症或胆道系统炎症可伴有腹痛、发热等症状。体查可发现巩膜、皮肤黄染、胆囊增大，有时可扪及右上腹肿块。实验室检查血胆红素增高，肿瘤可有碱性磷酸酶增高[2]。
参考文献
[1]成明富;李淑芳;季学满;马克美;;US与CT对胆道梗阻性病变的诊断价值与限度[A];2003年全国医学影像技术学术会议论文汇编[C];2003年.
[2]李宁,秦明放;胆管癌诊断的现状和进展[J];中国中西医结合外科杂志;2000年05期.