延边大学附属医院吉林延吉133000
摘要：目的：肢体坏疽是糖尿病严重的并发症之一，必须采用截肢手术治疗。但糖尿病由于存在感染难以控制、切口愈合差、术后面临二次手术截肢。本文将总结糖尿病肢体坏疽截肢手术经验。方法：对2013年1月—2014年12月在我院治疗的60例糖尿病合并坏疽并行截肢手术的患者的护理治疗情况，总结出较好护理措施。结果：60例患者手术成功，且术后恢复较好，无其他并发症的发现，并且患者的情绪比较良好，没有出现抑郁情况。结论：经过精心护理和康复指导，取得满意的效果。说明良好的治疗及护理措施能帮助病人尽快走出伤痛阴影，重获努力生活的勇气与信心。
关键词：糖尿病；足坏疽；截肢术；护理
随着生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病患病率正在逐年上升。由于患者服用降糖药的依从性和足部护理的自觉性均较低，很多糖尿病患者最后不得不因为足部严重溃疡久治不愈（超过6周）或继发感染，发生坏疽而截肢。糖尿病足坏疽（DIGF）主要是由于糖尿病晚期严重的血管病变血管闭塞，神经变性引起的下肢血供不足、缺血缺氧、溃疡、坏死，感染，使糖尿病足加重，最终导致导致患者病情恶化而截肢致残。截肢是一种比较大的破坏性手术，常用于严重创伤、肢体感染（如气性坏疽）、肿瘤、神经损伤、周围血管病变、肢体先天畸形等无法保留肢体或影响功能的手术，给病人身心带来严重障碍。常见护理问题包括：①自理缺陷；②自我形象紊乱；③疼痛；④有残肢畸形的可能；⑤潜在并发症--残端大出血；⑥知识缺乏：功能锻炼、用拐及装配义肢知识。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例60例，男38例，女22例，年龄60～81岁，平均72岁，均为2型糖尿病，病史lo～20年，合并高血压5例，脑梗死3例，病史记录，大部分患者在入院前有自行处理伤口的情况，导致伤口感染、化脓、坏疽才住院，造成就医迟，虽经综合治疗未见好转，最终不得不做了截肢手术。还有1例患者，糖尿病史14年，未经正规治疗，外加自行处理伤口，最后也导致同样的结果。60例中，大腿中下1／3截肢3例，小腿中下1／3截肢12例，足趾截肢36例，术后21例残端I期愈合。12例伤口出现感染，经积极治疗，局部伤Ⅱ期愈合。术前、术后血糖均控制在7～9mmol／L，60例康复出院。
1.2护理方法
1.2.1一般护理
平卧木板床，上肢截肢应置残肢于功能位并抬高，严防肩、肘关节挛缩。下肢截肢应置残肢伸直位，中单约束沙袋加压制动，以防残端出血及残肢屈曲挛缩，影响日后安装假肢。如患肢肿胀严重时需抬高患肢，待肿胀好转应立即放平患肢，必要时可用夹板或石膏托固定患肢于伸直位。术后3～4天，白天可数次松开夹板进行残肢近端关节全方位的活动，夜间仍用夹板制动，以增加残肢的肌力，防止残肢屈曲挛缩。如残肢发生屈曲挛缩，可用牵引予以纠正。行髋关节或半骨盆离断的病人可用沙袋压迫止血与制动。
术后疼痛的处理：
（1）术后出现的一般伤口疼痛，遵医嘱应用镇静、镇痛剂。
（2）神经痛：①理疗。②热敷。③按摩。④在安装了义肢后，则适当变动义肢套筒，可避免局部的压迫与牵拉。
（3）对残端感染、血肿引起的疼痛作相应对症处理。
幻肢痛的处理：
1）术前向病人作好解释使其具有充分的思想准备。绝大多数截肢病人在术后相当一段时间内对已经切除部分的肢体存在着一种虚幻的感觉，尤其是术前曾有长期严重疼痛病史者更易发生；疼痛多为持续性疼痛，且以夜间为甚，其特点和程度不一，但少有剧烈疼痛。术后引导病人注视残端，以加强对肢体截除事实的心理承受。
2）不主张使用镇痛药。因幻肢痛属精神因素疼痛，药物治疗虽有止痛和暗示作用，但并不解决根本问题，且易形成药物的依赖性。
3）运用松弛疗法、心理疏导和精神安慰等预防幻肢痛的有效心理治疗方法。
4）对疼痛病史较长的病人，可轻轻叩击其神经残端，也可采用理疗，如热敷、离子透入、蜡疗等。
5）对顽固性疼痛病人，可配合医师行封闭、交感神经阻滞或交感神经切除术。
1.2.2心理护理
主动热情与病人进行心理沟通，向病人讲明截肢的必要性，以及不截肢的危害性，截肢后配戴假肢一样正常生活与工作。帮助病人调节好情绪，劝慰病人正确面对现实，自我放松配合治疗。有幻肢疼痛的病人术前多有精神状态不稳定，或有比较严重而长期肢体疼痛的病史，截肢后病人不仅仍感觉幻肢的存在，而且感觉幻肢某一局限部位有阵发性剧烈疼痛。对此类病人要给予耐心的精神安慰和心理疏导，告知病人精神越紧张疼痛越剧烈、越频繁。分散病人的注意力，或给予暗示疗法，适当应用镇静剂，配合针灸、超声波等治疗，减轻病人的痛苦。关心体贴病人，稳定病人情绪，帮助病人树立起战胜疾病的信心和勇气。
1.2.3病情观察
了解术中情况，连接心电监护仪，24小时内密切监测生命体征，严密观察病人的一般情况，发现异常，及时通知医师，采取相应急救措施。密切观察生命体征的变化：由于患者全身多处损伤，术中失血较多，可能病发多器官功能障碍，所以应严密观察患者的生命体征、意识、伤口渗血情况、引流液颜色、性质和量的变化，术后15～30min监测生命体征一次，平稳后改为24h监测一次，术后第三天体温升至38.0℃，考虑手术应急作用及毒素吸收，在观察生命体征变化的同时更加注重意识尿量及全身皮肤黏膜色泽的变化。注重基础护理和生活护理，加强患肢血运观察，准确记录出入量，对尿液的量、色、性质加强观察，防止发生急肾衰竭伤口感染。术后第八天生命体征、心、肝、肾功能恢复正常。密切观察残端刀口渗血，如伤口敷料被血液浸透，应及时更换浸湿的敷料，并用无菌棉垫加压包扎，保持刀口敷料、床铺被服清洁干燥，以防伤口感染。如发现残端伤口有大量出血，应立即用止血带在残肢上方大血管走行处捆扎止血，并立即通知医师，密切观察病情变化，做好输血及手术止血的准备。
1.2.4治疗护理
由于糖尿病极易发生感染，且对抗生素不敏感，因此糖尿病并发肌体坏疽的手术治疗有其特殊性，虽然手术仍是截肢术，但截肢的部位采用常规平面是不合适的。常规截肢是以尽量保留肢体长度为原则，使其功能得到最大限度地发挥。一般选择超一个关节或坏死平面上5～8cm，能做膝关节离断就不要做大腿下段截肢，小腿以中下1/3水平为佳，这样有利于患者日后假肢的装配。但糖尿病由于存在感染难以控制、切口愈合差，术后面临二次截肢，有时病情加重，则危及生命。因此，截肢平面选择应确定肢体血运情况。手术前要正确的判断能够保证伤口愈合的最低截肢水平是非常重要的。DSA及多普勒超声检查会提供一些帮助。对没有生机的肢体组织应果断截除，对不易判断的也应一并截除。截肢平面的选择在血运良好的正常肢体，术中如发现截肢平面组织出血少，没有生机，应及时在更高位处选择组织条件良好、皮肤能达到满意愈合的部位，重新设计切口，进行截肢。这样可尽量避免二次截肢。关于糖尿病肢体坏疽的预防，应经常检查足部情况，一旦发现任何破溃或怀疑皮肤颜色的改变应及时就诊。有报道，在糖尿病患者每次就诊时脱下鞋做检查，可使截肢率下降一半。所以，无论是医生还是糖尿病患者，都应重视足部的检查，做到早预防、早治疗。应用敏感有效的抗生素，预防伤口感染，如密切观察体温变化及刀口有无红肿、渗出、针刺样痛，发现异常，及时通知医师处理。
1.2.5健康教育
截肢后肢体的残缺，使病人很难从心理上接受这个现实，帮助病人尽快适应角色的转换是非常重要的。（1）向病人及其家属解释截肢的必要性，如气性坏疽出现感染性休克无法控制时为挽救生命而截肢；多指、并指畸形截除是为改善手部功能和外观。（2）协助病人重新设计自我形象。（3）积极引导病人进行功能锻炼，最大限度地发挥残肢的功能。如病情允许，上肢截肢病人，术后l～2天可下地活动。下肢截肢病人，术后2～3天即可练习床上坐起。5～7天后即可在他人帮助下，先扶双拐下床站立。逐渐练习3点步态扶双拐行走，即双拐向前放稳后，再移动健肢，保持双拐与健肢成一等边三角形的稳定位置。熟练后再练习健侧拄单拐行走，以增加健肢的支撑力，减少患侧的负重力。活动时间与行走距离应逐渐延长，严防初次下地不习惯而失重摔倒，致使刀口裂开，增加病人痛苦。卧床期间仍需制动患肢，并逐渐进行残肢肌肉收上篇临床护理缩练习，尽快减轻残端水肿。术后2周刀口愈合拆线后，要每日数次用弹力绷带包扎患肢残端，经常用手拍打、按摩或由软到硬踩蹬残端，以促进残端软组织收缩，减少残端的敏感性，为日后安装假肢做好准备。（4）帮助设计切实可行的谋生手段和生活方式。（5）对病人的某些现存的优点、积极处世态度给予肯定，并适度地赞扬，以增强自信心，恢复自尊心，帮助病人走出困境，树立起正确的人生观和审美观，消除自卑心理，正确面对人生。
1.2.6假肢护理
一般刀口愈合后3～6个月安装正规假肢。目前国际上提倡膝下截肢病人，手术毕即装配临时假肢，术后第l～2天即可扶双拐，用临时假肢练习行走，使残端部分负重，刀口愈合后换永久性假肢。使病人在短时间内使用上永久性假肢，有利于病人的心理康复，防止和减少幻肢痛和残端水肿，促进伤口愈合，及早恢复病人的正常生活和工作。
2结果
60例患者手术成功，且术后恢复较好，无其他并发症的发现，并且患者的情绪比较良好，没有出现抑郁情况，健康出医院。
3结论
经过精心护理和康复指导，取得满意的效果。说明良好的治疗及护理措施能帮助病人尽快走出伤痛阴影，重获努力生活的勇气与信心。这一结果对临床治疗具有指导意义。
4讨论
糖尿病是中老年人的常见多发病。我国现有糖尿病患者4000万。2012年我国政府报道，目前每年新增糖尿病患者200万。而糖尿病足（由于糖尿病性的血管病变使足的血运障碍、糖尿病性周围神经病变，使足的神经营养和感觉障碍，最终导致足溃疡、感染、坏死），在糖尿病患者中的发病率占5%.糖尿病性截肢根据美国从1988～1992年统计数字表明，在美国每年约有130000下肢截肢患者。其中伴有糖尿病者占51%。每年新的截肢发生率在增加，主要原因是人的平均寿命明显提高。老年人群患糖尿病的比例在增大。糖尿病合并肢端坏疽是一种慢性、进行性肢端缺血、手足麻木、溃烂的临床表现。主要原因是大小微血管病变、周围神经病变及机械损伤合并感染所致。
糖尿病合并足部疼痛、溃疡及肢端缺血坏疽等病变，统称为糖尿病足，可导致足趾坏疽脱落，创面合并感染甚至筋肉腐烂，久不收口或合并败血症而死亡。我国糖尿病患者并发肢端坏疽的约占0.9~1.7%，老年糖尿病人并发肢端坏疽约占2.8~14.5%，并且有逐年升高的趋势。首先是严格控制血糖，使血糖正常或接受正常水平，在抗感染和改善微循环的基础上，积极采用局部外科清创。治疗糖尿病并发症最可靠的方法是预防其发生，截肢是一种不得已而为之的治疗方法。这是一种严重的破坏性手术，虽然保全了生命，但随着肌体的缺损，体形外观不同程度的破坏，造成躯体相应的生理功能障碍及心理失衡，生活质量明显下降。但术后经过精心护理，能够促进患者生理功能的恢复，帮助患者正确面对现实，振作精神，重新鼓起生活的勇气，以良好的姿态回归社会。
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