帅敏朱建伟袁宝芳陆风英
（南通大学附属医院普外科江苏南通226001）
【关键词】加速康复外科；腹腔镜；腹会阴联合直肠癌；围手术护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0127-02
我科医护配合，利用加速康复外科理念，在腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术患者的围手术护理方面通过取得一定成效，现将护理体会报道如下。
1资料与方法
11一般资料：2012年1月至2013年1月，我院普通外科对75例直肠癌行miles手术的患者,通过明确术前诊断，选择术前未接受抗肿瘤治疗的患者，征得患者和家属同意。共入选75例，随机分为两组，快速康复腹腔镜手术组（实验组）36例，其中男性20例，女性16例，平均年龄(5726±956)岁；剔除对加速康复方案中任何一项措施有禁忌的患者。传统开腹手术组(对照组)39例，其中男性22例，女性17例，平均年龄(5438±109)岁。两组一般情况具有可比性（P＞005）。
12方法：FTS治疗采用的一系列围手术期处理新方法，与传统开腹手术处理的比较，见表1。
22两组术后并发症比较：加速康复外科腹腔镜治疗的36例患者术后，3例出现切口少量渗液，换药加红光治疗2d痊愈。4例早期进食后出现恶心、呕吐、腹胀症状，其中3例禁食2d后好转，另1例重新置入胃管，胃肠减压2d后恢复正常。3例出现术后第2d下床头晕症状，给与卧床休息，在身体情况允许下床上主动活动四肢，于术后第3~4d缓慢改变起床体位，均在术后6d内做到下床活动。2例出现人工肛门造瘘口周围皮肤过敏，给予及时更换造口产品，过敏症状缓解。5例出现发热，其中2例慢性支气管炎肺气肿患者术后出现体温升高，咳出黄痰、全胸片证实为肺部感染，加用抗生素,2次／d雾化吸人，术后4d治愈，其余3例通过及时的物理降温症状缓解。与传统开腹手术组患者比较，并发症未增加，甚至还减少了术后并发症及再住院的发生率［2］。
3护理
31术前护理
311健康教育：我们通过加速康复外科围手术期的一系列的处理措施，既要让患者和家属接受快速康复外科的一系列处理措施，又让其尽早认识和掌握人造肛门目的和护理方法。加速康复组：①全面掌握患者的病史资料及其心理状态，术前向其详细介绍加速康复外科治疗的意义，解释围手术期采用的一系列新方法的目的、告知康复各阶段所需的时间。通过健康教育和有效的沟通，使患者心态平静，积极接受加速康复外科治疗，自愿签署知情同意书。②通过术前一对一的个性化的口头教育，发放造口健康教育手册的患者和家属自学，专科护士手把手的实际指导，使患者和家属在尽量短的时间内从厌恶、习惯，直到愉快的接受肠造口这种新的排泄方式。有效提高了患者的自护能力，缩短了住院日。
312术前胃肠道准备:术前进食流质，可以减少患者的各类不适，并且显著地降低术后胰岛素抵抗的发生率。加速康复组:无肠梗阻患者，嘱患者术前3d进半流食，术前2d进流食。仅在术前1d口服肠道缓泻剂。术前2h可饮含10％糖水300～500mL，适当补充水分和能量，减轻了术前不适，提高了患者对手术的耐受能力。
313鼻胃管减压:传统方法认为腹部手术前放置鼻胃管减压可以避免麻醉后术中术后呕吐物误吸，缓解腹胀，减轻吻合口张力，待胃肠功能完全恢复后才可拔除鼻胃管。依靠鼻胃管进行胃肠减压不是必须的;加速康复组：常规不放置鼻胃管。即使要放置鼻胃管，术后及时评估留置的必要性，给与尽早拔除，提高了患者的舒适度，减少了围手术期的应激反应。
314导尿管：放置导尿管不仅可诱发泌尿系感染，还影响患者下床活动。加速康复组：术中注重保护了盆底神经，不影响排尿和性功能，放置尿管3~4天，患者得以早期下床活动，提高了舒适度和自信心。
32控制术中补液量及保温：加速康复组：①控制术中补液措施：医生利用腹腔镜技术有效减少了手术创伤和术中出血，减少了医源性的血制品输注，减少了费用。②采用个性化的保温措施：使用温的液体输注及身体上部空气加热罩可以减少伤口感染、减少心脏并发症发生，同时也会减少出血及输血量，对输注液体和腹腔灌洗液进行预先加温，保证手术室内恒温295℃、吸入加温的气体、应用保温毯、保温被、对患者头部及下肢等进行保暖，使患者术中的体温维持在36℃左右。
33术后护理：
331充分止痛：术后充分止痛有利于早期下床活动，是早期口服营养的必要前提，对减少手术应激反应很重要。加速康复组：使用硬膜外镇痛泵或使用非阿片类止痛药等多模式止痛方法可明显减少疼痛、眩晕等不适反应，明显减少了术后的应激反应，有效控制疼痛后，患者早期下床活动，预防了下肢深静脉血栓的形成。
332尽早进食，防治术后肠麻痹：术后肠麻痹可导致恶心呕吐及腹胀、腹痛等不适反应，是术后康复延迟的一个重要因素。传统方法认为腹腔内手术后肠麻痹不可避免，需通过术后肠道休息、鼻胃管减压等措施来解决。直到胃肠道功能完全恢复时，才经口进食，这通常已是术后3～5d。我们认为术后肠道休息和鼻胃管减压已不是肠麻痹必需的处理方法，术后早进食可促进胃肠道功能恢复，能够显著降低腹腔、切口及肺部感染的发生率，还具有促进肠蠕动、降低分解代谢、保护肠黏膜屏障的作用。
333鼓励、协助患者早期下床活动：影响患者术后下床活动的因素：患者活动无耐力，担心伤口裂开伤口疼痛、引流管带来的不便等。加速康复组：由责任护士详细解释术后早期活动的好处与不早期活动的危害；告知伤口裂开与术后下床活动没有因果关系；采取有效止痛措施保证患者早期下床活动无痛苦；术日及术后第1d协助患者床上被动和主动活动，术后第2d协助患者下床活动。通过早期下床活动，更好地维护了术后肌肉功能、增强了心血管功能、促进了胃肠蠕动功能恢复，更好地保存了瘦肉质群，促进康复。
334随访：加速康复外科腹腔镜治疗的直肠癌手术患者的住院时间比传统开腹手术患者缩短了4～6d。因此，在患者出院前，除做好出院指导外，更注重做好随访工作随访内容。
4小结
我科利用加速康复外科理论，通过医生、护士、麻醉师多部门多学科的协同治疗和护理，利用腹腔镜手术切口小、手术操作干扰少、内环境稳定、炎症反应及免疫损害轻等特点，通过围手术期的全方位无缝隙的护理及康复教育，同传统开腹手术相比优势明显，肯定了快速康复外科的效果，减轻了病人应激反应及痛苦，缩短了住院日、减少了并发症，为患者提供了更优越，更高效的医疗服务。
参考文献
［1］ZargarShoshtariK,ConnollyAB,IsraelLH,etal.Fasttracksurgerymayreducecomp-licationsfollowingmajorcolonicsurgery［J］.DisColonRectum,2008,51(11):16331640
［2］FrankSM,FleisherLA,BreslowMJ,et.al.Perioperativemaintenanceofnormothermiareducestheincidenceofmorbidcardiacevents:arandomizedclinicaltrial.JAMA.227,19971127