任映梅
江苏省如皋市人民医院麻醉科226500
摘要：超声引导下的神经阻滞已经逐渐成为区域麻醉中的一项重要技术，可以提高神经阻滞的质量和成功率，降低并发症的发生率。神经组织在横断面超声图像中表现为多样的圆形或者椭圆形，而且是被相对高回声图像包绕的低回声区域；从纵向角度来看，每根神经表现为相对较高回声，被许多不连续的低回声条纹所间隔。上肢手术是小儿外科常见的手术，但由于小儿生理结构特殊，解剖学标志不清楚和神经深度随年龄不同变异大，小儿心理不成熟以及语言表达能力欠缺等原因从而增加臂丛神经阻滞的操作难度。神经阻滞在超声引导下具有直观性，能将局麻药物尽可能的作用于神经周围，取得确切的麻醉效果，减少了局麻药的用量，减少了并发症的发生。
关键词：超声引导；神经阻滞
1导言
超声引导臂丛神经阻滞是目前广泛使用的定位技术，主要包括肌间沟法，锁骨上、下路和腋路法等，其中腋路法是最常见的方法，但采用何种剂量的局部麻醉药物，临床没有明确的规定。根据以往经验，采用不同剂量的局麻药物对阻滞效果有一定影响。超声引导下神经阻滞是能够在允许的最小剂量范围内达到最佳阻滞效果。
2超声技术的基础知识
超声波具有特定的波长与频率，其波长与频率成反比;频率与分辨率相关，波长与穿透性相关。临床应用的超声频率在2．5～20MHz之间，高频率(＞10MHz)可清晰地显示神经分布、走行及粗细。超声的扫描方式有短轴和长轴扫描;短轴扫描(横切)超声波束与神经走向垂直，臂丛神经为类园形、圆形或卵圆形的小低回声区及包绕周围的小强回声带;长轴扫描(纵切)超声波束与神经走向平行，神经呈条索状、多数平行排列但不完全连接的低回声区及分隔其间的强回声带。超声引导穿刺有“平面内”和“平面外”技术;平面内技术穿刺针与探头轴线平行，针与目标完全可见;平面外技术穿刺针与探头轴线垂直，只能显示针的截面。临床多使用短轴平面内技术，既能清晰显示目标神经又能实时显示针尖和药物扩散;但两种技术都没有结果证实其优越性，具体选用是个人的喜好。
3麻醉方法
选取需在臂丛神经阻滞下行上肢手术的患儿60例，所有患儿禁食、禁水8h后行常规心电及生命体征监测，吸入2%七氟醚辅助麻醉，患儿入睡后行进一步穿刺麻醉，各神经分支注入等量的药物，根据局部麻醉药物罗哌卡因浓度不同分为4组，每组15例，A组0.3ml/kg，B组0.25mL/kg,C组0.15mL/kg,D组0.1ml/kg。采用超声引导下穿刺:多普勒超声诊断仪针线探头频率10MHz，通过超声成像观察穿刺部位臂丛神经及其周围血管、组织的相对关系，采用超声平面内技术进行穿刺，注入麻醉药物，使麻药浸润所有神经分支。
3.1肌间沟臂丛神经阻滞
肌间沟臂丛神经位于前、中斜角肌肌间沟。在超声下前、中斜角肌间可看到一个或多个低回声处，周边被高回声晕围绕，找到呈低回声的目标神经干后，从超声探头侧外方进针，保持针体与超声传感器长轴在一条直线上，调整进针角度及深度直至其到达目标神经，确认无误，将全部局麻药注入。该方法具有起效快、维持时间长、局麻药用量少、成功率高、并发症低等优点。程东群报道对肌体穿刺部位畸形、局部解剖异常的病例，行超声引导穿刺能保证麻醉效果，减少穿刺并发症，更能体现其优越性。韩传钢等报道在超声引导下行肥胖患者肌间沟阻滞同样是一种安全有效的实用技术。
3.2腋路臂丛神经阻滞
进行腋路臂丛神经阻滞，患者取仰卧位，头偏向对侧，阻滞侧上肢外展呈敬礼状，首先采用超声探头在腋窝顶部横跨腋动脉，腋静脉在探头加压情况下会发生形状改变，横截面扫描方法确定尺神经、正中神经和桡神经的位置，将腋动脉置于平面中间，然后采用平面内进针方法，从探头外侧进针同时调整进针角度，依次将药物注射至尺神经、正中神经、肌皮神经和桡神经周围，需注意调整针尖方向，避免药物误入血管引起局麻药物中毒反应。
3.3锁骨上路臂丛神经阻滞
在锁骨上区线阵探头斜向冠状面扫描。紧靠第一肋上方的锁骨下动脉是最明显的标志。在该区臂丛神经为五、六股被紧密包裹在一个鞘内，图像呈5～6个黑色圆环，周围高回声环(纤维膈)包裹，紧靠锁骨下动脉的外上方，与其他路径相比，锁骨上臂丛神经的走行更为集中。蒋京京观察锁骨上路，有效率93．5%优秀率82．3%;桡神经和肌皮神经起效时间短，阻滞完善率高;尺神经和前臂内侧皮神经起效时间长，阻滞完善率低。有研究表明，锁骨上区三靶点注射的麻醉优秀率要高于单靶点注射。虽然观察到局麻药对神经包绕均匀，但仍然存在神经阻滞不全。神经超声影像图可见白色的隔膜，将黑色的神经束分成各室，隔膜阻碍局麻药扩散，导致阻滞不全和起效时间延长。吴道珠等也证实膈膜妨碍局麻药的扩散，一点注射药液纵向和横向扩散明显受阻，多靶点注射能改善，但操作时间要长。传统认为锁骨上阻滞不能用于肩部手术，因为它不能提供满意的肩部麻醉。有研究肩关节镜检手术。超声引导下锁骨上和肌间沟入路相比，有更高的麻醉成功率。超声波和CT扫描的解剖学研究显示:锁骨上阻滞时局麻药注入在向头侧经过前中斜角肌之间和肌间沟臂丛神经的阻滞功能上接近，而锁骨上窝臂丛神经更容易可视化。
4超声引导下臂丛神经阻滞在儿童上肢手术中的应用
阻滞神经分别为正中神经、肌皮神经、桡神经、尺神经和前壁内侧皮神经，A、B、C组阻滞30min后各神经支配区阻滞效果相当，均较D组的麻醉有效率效高，追加率低，差异均有统计学意义(P＜0．05)，A、B、C组组间差异无统计学意义，见表1。D组的阻滞时间短于其他各组，氯胺酮追加最多，且阻滞起效、完善时间均长于其他3组，差异有统计学意义(P＜0．05)，A、B、C组组间差异无统计学意义，见表2。D组有2例麻醉阻滞失败转为全麻。4组均未发生麻醉药物相关并发症。
表14组患儿臂丛神经分支阻滞麻醉有效率比较(%)
注：与A、B、C组比较，*P＜0．05
表24组患儿神经阻滞效果比较()
:与A、B、C组比较，*P＜0．05
结束语
综上所述，超声引导下罗哌卡因用于小儿臂丛神经阻滞，分支阻滞完善，麻醉效果确切，局麻药用量少，罗哌卡因剂量为0．15mL/kg即可取得较好麻醉效果，值得临床麻醉推荐应用。
参考文献:
［1］周雁，赵旸，林惠华，等．超声引导与联合神经刺激器定位行腋入路臂丛神经阻滞的效果比较［J］．中华医学杂志，2013，93(21):1649-1650．
［2］李挺，叶仙华，南洋，等．超声引导与神经刺激器定位臂丛神经阻滞对上肢血流动力学参数的影响［J］．中华医学杂志，2013，
［3］朱彩艳,谭愉明,吴宇思,等.超声引导下神经阻滞在小儿上肢手术麻醉中的应用[J].中国当代医药,2014,21(17):93-95.