刘丽华1刘群慧2杨娜3
1,3莱芜市人民医院(山东莱芜271100)2山东省莱芜市钢城区黄庄卫生院
【摘要】目的探讨联合高频超声及低频超声显像在小儿肠套叠中诊断、治疗中的应用价值。方法联合低频及高频超声显像对临床可疑小儿肠套叠患者进行检查，用低频超声常规观察腹腔及肠管情况，再用高频探头扫查特别注意小肠部位有无小肠型套叠,测量肠套叠肠管长度和宽度、同心圆面积,并观察肠套管管壁厚度.管腔内容物及血流情况，后在超声监视下水压灌肠复位及手术治疗。结果150例小儿肠套叠，高低频超声确诊结肠型肠套叠101例，低频超声确诊小肠型肠套叠4例，高频超声确诊49例，高频彩超诊断9例肠管坏死均经手术证实，结论联合高频超声及低频超声显像比应用单一超声对诊断肠套叠的确诊及指导治疗方式有更高的应用价值。
【关键词】双频超声肠套叠小儿
［中图分类号］R445.1［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2012)7-07-03
肠套叠是肠管的一部分及其系膜套入到邻近肠腔内的一种疾病，是婴幼儿最常见的急腹症之一，也是容易因误诊而延误治疗的小儿肠梗阻性疾病。超声检查是诊断肠套叠的一种较为可靠的无创方法，本文就联合高低频超声对小儿肠套叠诊断和治疗的应用价值现分析如下
1临床资料
1．1一般资料：收集我院2005年10月一2011年10月经彩超诊断和治疗的150例婴幼儿肠套叠，其中结肠型101例，年龄2个月～5岁，平均19个月，临床表现为阵发性腹痛哭闹95例，解果酱样大便22例，触及腹部包块51例；小肠型49例，年龄3个月～１１岁，平均３岁，阵发性腹痛哭闹42例，呕吐32例，腹部触诊包块不明显，一般无果酱样大便。
1．2使用仪器：采用等彩色超声诊断仪。探头频率2种：凸型低频探头3．5～5MHz、线阵式高频探头7～10MHz。
1．3检查方法：患儿取平卧位，暴露整个腹部，先用低频探头扫查整个腹部肠腔，观察肠腔扩张情况及有无同心圆征，有无腹腔积液，观察肠管是否存在肠道器质性病变,再用高频探头做进一步详细扫查，特别注意小肠部位有无小肠型套叠,测量肠套管征长度和宽度、同心圆面积,并观察肠套管管壁厚度.管腔内容物及血流情况。
1．4治疗方法：诊断明确后，首选判断肠叠有无手术适应证。对于发病时间不超过48h，全身情况良好，无明显脱水及离子紊乱，无明显腹胀者采取非手术疗法,在小儿外科医生配合下，采用超声监视下水压灌肠复位［１］。复位常用水压为6．7～12kPa［１，2，3］复位后堵住肛门观察半小时后无再次肠套叠可回病房进行适当的抗炎、解痉治疗，6h后B超复查。再次套叠者可再次行灌肠复位。复位不成功者行手术治疗。对腹腔积液明显，高频超声显示套叠肠管无血流，患儿全身情况差者行急诊手术。
2结果
101例结肠型肠套叠，9例高频超声观察无血流信号诊断肠坏死行急诊手术，92例采用B超监视下水压灌肠复位。复位成功者87例，成功率95％；复位未成功者5例，再行手术治疗，1例为肠坏死，4例为继发性肠套叠，手术见1例为美克耳憩室，1例为过敏性紫癜，2例为肠息肉。本组无一例发生肠穿孔并发症。49例小肠型肠套叠采用禁食、抗感染、解痉治疗后，44例自动回复，回复率9O％，5例未自动回复者采用B超监视下水压灌肠复位，4例复位成功，其中1例超声发现小肠息肉行手术治疗。
3讨论
3．1高低频超声在小儿肠套叠诊断中的作用
小儿肠套叠简单可分为结肠型肠套叠及小肠肠套叠，二者具有不同的解剖特点和病理学改变。结肠型肠套叠为回肠末段、盲肠或结肠等套入结肠，因套入深，系膜受牵拉而发生缺血，套入部产生血液循环障碍。套叠部位位于右腹部，有时随着肠道的不断蠕动可上升至右上腹。探查升结肠及盲肠可发现其结构及位置发生改变。该型肠套叠套入深，肠套管征长度3．4～10cm；因结肠较粗且套叠肠壁水肿明显，同心圆面积大，直径2．3～4cm；高频超声能显示部分套入部肠系膜内肿大淋巴结,观测套入肠管的血流情况。而小肠型套叠为小肠套入小,套入浅，肠系膜受压轻，肠壁血液循环障碍不明显。套叠部位常位于左腹部及下腹部，与空回肠解剖位置一致，肠套管征短，长度2～3.9m；因小肠较细且套叠肠壁水肿不明显，同心圆面积小，直径1．2～2．5cm；该型肠套叠动态观察变化较大：可见局部肠道蠕动而发生位置及套管征长度的改变，观察较长时间，有时能见其自动回复，有时可见其套出后又套入的动态声像图；部分患者为多发性小肠套叠。选用频率为7.5～10MHz高频探头，除了能更好地显示低频腹部超声的“同心圆”征和“套筒”征声像图外，可以更明确地显示肠壁厚度，大多时候少量肠内容物流动也可显示，甚至能分辨肠套叠的鞘部、套入部和头部。肠套叠的超声特征性改变为：腹腔内的包块形态比较规则，套叠处的肠管横切面呈“同心圆”征，纵切面呈“套筒”征，斜切面呈“假肾”征。笔者经仔细观察后认为，“同心圆”由外向内可分五层，外围轮廓光滑完整，呈线状高回声，是外肠管的浆膜层，其内侧为较厚且多为不均匀的环形低回声带，是外肠管的肠壁回声，再内侧为不规则、不整齐的偏高回声，为外肠管的内容物和内肠管的浆膜层，再内侧为弱回声区，是内肠管肠壁回声，中心区呈强回声或强弱混合回声，是内肠管的内容物、水肿的黏膜或渗出物。由于肠套叠的梗阻，肠系膜血管扭曲受压，导致血液循环障碍，若套入时间过长，套入部可逐渐变性、坏死。本组9例坏死的病例套入部的肠壁厚度平均为1.6cm，而未发生坏死的肠套叠病例其套入部的肠壁平均厚度为0.7cm，且该套入肠管的回声明显偏低。可见，套入部肠管越厚，回声越低，在一定程度上能表示套入部肠管壁水肿甚至坏死越严重。在常规超声检查的基础上，高频CDFI可能检测到包块内肠系膜血管呈星点状、长条状的动脉血流信号。而低频超声对包快内血流检测敏感性较低。本组9例小儿结肠型肠套叠高频CDFI包快内未检测到血流信号，经术后病理诊断9例为套入的肠管发生坏死改变，可见高频CDFI未检测到套入部的血流信号可以作为套入的肠管发生坏死的证据之一。CDFI的血流检测功能为临床治疗肠套叠方案的选择提供了一定的科学依据。但是，尽管我们采取了必要的措施，尽量提高彩色血流的敏感性，仍还有1例虽然CDFI检测到套入的肠管的有少许血流信号，术中却发现该套入的肠管坏死，说明我们也不能完全靠超声是否显示肠套叠包块内的血流信号判断有无肠坏死，特别是低频超声包快内血流信号容易与肠蠕动彩色信号想混叠，容易对肠坏死误诊。
3.2低频和高频探头的联合使用可提高肠套叠的超声检出率。低频探头扫查范围广、纵向距离深，能全面快速地探查肠道扩张及腹腔积液情况，对结肠型肠较容易检出套叠，但对于小肠型套叠容易遗漏。高频探头分辨率高，能清晰显示套叠肠襻纵向探查呈套筒样改变。横向检查呈同心圆征；可见到扩张小肠壁黏膜呈鱼刺状回声；但纵向距离浅，有时较难发现位于扩张肠腔深面的结肠型肠套叠,另外高频彩超能较敏感的观察套入肠管的血流情况，对肠套叠是否合并肠坏死有重要诊断价值，所以应把低频和高频超声结合起来，提高肠套的检出率及能更详细的观测肠管、肠腔、腹腔病变情况。在显示包块内血流信号时，尽量提高彩色多普勒超声诊断仪器显示血流的敏感性非常关键，如适当变换探测位置和方向，调节仪器的多普勒血流设置，设法减小声速与血流方向的夹角，适当加大能量输出以提高检测血流信号的敏感性，适当提高彩色增益达到既能使血管内血流充盈良好又能不引起明显的彩色外溢，使用不产生色彩倒错现象的最低彩色速度刻度(脉冲重复频率)，适当减小彩色框、变换彩色框的方向，在包块显示完整的前提下适当减小探测的深度，尽可能多地显示肿块内的血流。
3．3高频超声监视下灌肠复位对小儿继发性肠套叠有更高的诊断价值。在灌肠过程中，生理盐水作为良好的造影剂，在肠腔充盈扩张时，用高频超声比低频超声能更清晰显示套头或外筒肠壁上的占位性病变，结合彩色多普勒血流显像，显示血流信号从肠壁伸入占位病变内，从而与肠腔内容物相鉴别。笔者认为在高频探头监视下灌肠复位对肿瘤等占位病变引起的肠套叠不仅是一种应急治疗手段，更是一种简便可行的诊断手段；但对美克耳憩宣和肠狭窄引起的肠套叠则只能证明有无套叠的存在，难以发现诱发肠套叠的病灶［４］。
3．4超声对指导不同类型小儿肠套叠治疗方式的应用价值小儿肠套叠分成简便的2型后，根据不同的解剖及病理特点采取不同的治疗方法。结肠型肠套叠常伴有肠壁血液循环障碍，是一种绞窄性肠梗阻，时间较长可发生肠坏死，有手术指征者如高频超声发现肠管无血流显示需急诊手术。非手术疗法者采取B超监视下水压灌肠复位。水压灌肠压力容易掌握，能在超声下动态观察肠套叠整复过程，且整复成功率高，并发症少，无一例发生肠穿孔，并可避免操作者及患儿受X线辐射。小肠型肠套叠与肠运动功能发生紊乱有关，因套入浅，有自动回复特点，常无明显肠壁血液循环障碍，一般针对病因采取非手术疗法，采用禁食、抗感染、解痉疗法，再配以适当的营养支持治疗，绝大部分患儿肠套叠能自动回复，24h后B超复查，不能复位者才采用B超监视下低压水灌肠。因此联合双频超声对小儿肠套叠的具体治疗比单一频率超声具有更好地指导价值。
参考文献
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［2］王光大，刘守君．B超监视下水压灌肠治疗小儿急性肠套叠427例［Ｊ］+中华医学杂志，1988，68(8)：437—439
［3］陈建荣，厉挺．高频超声显像在小儿小肠套叠诊断和灌肠复位治疗中的价值［Ｊ］．中国超声医学杂志，2005，21(3)：206
［4］韩福友，王振东．小儿继发性肠叠的病理与诊断［Ｊ］．中华小儿外科杂志，2000，21(3)：183