唐丽萍马晓露吴潇芸(广西中医学院附属瑞康医院肾内科530011)
【摘要】目的总结颈内静脉置管术后行胸片的意义。方法回顾近2年来135例颈内静脉置管病人，均于置管后行胸部正位片，排除穿刺操作并发症。结果132例患者置管成功，使用过程均无异常情况，3例留置导管异位。结论胸片在颈内静脉置管术后的定位观察能提高颈内静脉穿刺置管成功率，减少并发症的发生。
【关键词】胸片颈内静脉置管
血液透析是治疗慢性肾衰竭、尿毒症替代疗法中最有效的方法，而建立良好的血管通路是血液透析患者维持透析的首要条件。颈内静脉置入双腔导管作为患者维持血透建立临时血管通路的技术现已得到了广泛的应用，安全放置导管及防止术后并发症是临床医生必须面临的重要问题。尽管靠超声引导行颈内静脉穿刺置管可提高穿刺安全性和成功率,但在目前尚未普及,而X线检查作为穿刺术后确认导管位置的金标准非常重要[1]。本文总结X线在135例颈内静脉穿刺置管术后的应用。
1资料与方法
1.1一般资料本组135例均为慢性肾功能不全尿毒症期患者，需行临时血透，无穿刺禁忌症，符合插管标准，其中男85例，女50例,年龄28～84岁,平均(57±4.5)岁。
1.2方法患者取仰卧位,头向左偏,在右侧胸锁乳突肌胸骨支外侧缘,平喉结处摸到颈动脉搏动外侧0.5cm处(以胸锁乳突肌下端锁骨头和胸骨头与锁骨上缘构成的三角顶点)为穿刺点。针尖指向右乳头,穿刺针与皮肤成30°进针约1.5cm穿刺，回抽见暗红色血液，置入引导钢丝后予扩皮后置入艾贝尔临时血透导管，拔出导丝后回抽导管动静脉血液顺利者封管。术后行X线确定导管位置。
2结果
135例患者125例一次性进针穿刺置管成功,7例二次进针置管成功,3例三次进针置管成功。术后135例术后行胸片者，均显示导管留置于血管内，其中127例进入上腔静脉右心房入口，5例留置导管位置较深进入右心房内，根据胸片结果调整导管深度后与前者血流量均达透析要求。其余3例留置导管异位至锁骨下静脉，20ml一次性注射器回抽动脉端血液速度＜20ml/6s（提示血液流量＜200ml/min），考虑不能满足透析所需血流量，予以拔除并重新置管于左侧颈内静脉。X线显示导管位置准确、未见有误入动脉、周围组织血肿及血气胸等情况发生。132例患者导管留置时间约为15～183天,平均83天,使用过程均未出现血流量减少等异常情况。
3讨论
传统的中心静脉穿刺置管主要依靠可见或可触及的体表解剖标志定位,穿刺的成功与否取决于操作者的技术与经验,以及患者自身情况(包括解剖变异、肥胖、血管、压力、体位等)[2,3]。右颈内静脉穿刺插管是最常用的中心静脉置管途径，右侧颈内静脉较粗,位置表浅,与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，操作较安全,成功率高。常见并发症有误穿动脉、局部血肿、血胸、空气栓塞、心包填塞、气胸、感染等。近年来有颈内静脉穿刺误入颈外静脉[4]，也有锁骨下静脉置管导管误入颈内静脉[5]的报道。为避免并发症及提高穿刺成功率，目前多数文献提及彩色多普勒超声引导下行颈内静脉穿刺置管，但因彩色多普勒超声机器庞大，搬运较为困难，无法急诊进行床旁中心静脉置管，且部分患者颈短肥胖、颈部活动受限、被动体位情况下,颈部显露空间缩小,彩色多普勒超声探头操作空间狭小,难以引导穿刺针进入颈内静脉，当探头接触患者时,压迫颈内静脉,造成静脉塌陷或成角改变,可使成像效果显著改变,影响置管的进行，故尚未普及。而X线检查作为穿刺术后确认导管位置的金标准非常重要[1]。我院观察的135例患者，操作过程顺利，3例术后回抽动脉端血流速度欠佳，行X线检查提示导管位置异常，从而避免了透析中意外的发生。颈内静脉置管异位发生原因有:(1)在操作过程中,操作者要求患者头部尽可能转向对侧,以使颈部充分暴露,方便操作，但穿刺时患者头部过偏降低了进针回血率和穿刺成功率,而且增加了误穿动脉的危险[6]，由于头部的过于偏转,加大了颈内静脉与锁骨下静脉夹角的弧度,而使导丝易于进入锁骨下静脉。(2)操作过程中患者出现咳嗽，颈内静脉进入上腔静脉段的静脉瓣因负压关闭，此时弯曲的引导钢丝正好因静脉瓣关闭，角度适中地顺着进入锁骨下静脉。(3)操作时,穿刺针斜面朝向右外侧，而导丝前端有一个J型弯曲,送入导丝时前端的弯曲尖端可能正对向右锁骨下静脉。(4)穿刺置管时,由于进针方向指向同侧乳头,操作者为便于操作,站立在患者头侧时往往偏向穿刺静脉对侧,而非正对患者头部,甚至有操作者站在穿刺静脉对侧,导致穿刺时加大了穿刺针方向偏向外侧的可能性。因此穿刺过程中应严格按照操作规程操作，如发现血流量异常，应考虑导管位置异常,尽早行X线透视明确，不应有侥幸心理，避免透析中出现血流量不足及回流受阻致血管破裂等可能带来严重后果的并发症。
参考文献
[1]翟美琴,赵砚丽.中心静脉置管的研究与进展[J].河北医药2008,30(3):374.
[2]覃绍坚.右颈内静脉穿刺置管术并发症的防治[J].实用医技杂志,2008;15(15):1992-1993.
[3]陆海华,史忠,刘波,等.189例交通伤院前急救中心静脉置管术的临床分析[J].重庆医学,2006;35(23):2167-2168.
[4]成雪梅,曹怀宇,刘俊堂.颈内静脉穿刺置管误入颈外静脉1例[J].现代中西医结合杂志,2010,19(9):1048
[5]洪克秀.锁骨下静脉置管导管误入颈内静脉相关问题探讨[J].医药论坛杂志,2005,26(24):86-87
[6]高立群,陈亚如,张菊,等.颈内静脉穿刺技术的临床体会[J].中国交通医学杂志,2005,19(1):26.