李国志
尚志市亚布力镇中心卫生院黑龙江省哈尔滨市150631
【摘要】目的：探讨根据骨折分型﹑移位情况，采用适合的手术入路治疗骨折的临床效果。方法：选择2011年2月～2015年8月就诊的髋臼骨折患者50例，术前均行骨盆正位、髋臼闭孔位及髂骨斜位X线片与CT扫描及三维重建检查，以确定骨折分型﹑移位情况。结果：50例患者中，后壁骨折8例，后柱骨折3例，后柱骨折+后壁骨折12例，横形骨折+后壁骨折11例，髂腹股沟手术入路8例（前壁骨折3例，前柱骨折2例，横形骨折1例，“T”型骨折2例），前后联合入路5例（“T”型骨折2例，双柱骨折3例）。结论：根据骨折分型﹑移位情况，选择适合的手术时机，采用正确的手术入路和良好的骨折复位及固定，是手术治疗骨折的关键。
【关键词】手术治疗；骨折；临床效果分析
【中图分类号】S857.16+4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-050-01
近年来随着社会的高速发展，交通事故和坠落伤导致的骨折病例逐渐增多，对骨折复位要求较高，其处理不当将会给患者留下后遗症，因此手术治疗是绝大多数骨折的首选治疗方法，手术治疗一方面要解剖复位，稳定固定，另一方面还要有效保护软组织，最大程度地减少对骨折端血运的损伤。普通双钢板固定是临床上常用的内固定方法，但因其切口较大，术后皮肤坏死等并发症较多；而锁定加压钢板是近年新出现的内固定方法，较单侧普通钢板固定更牢靠，并且创伤小，角度稳定等。
1.资料与方法
1.1临床资料
选择2011年2月～2015年8月本院骨科收治的髋臼骨折患者50例，男34例，女16例，年龄22～63岁，平均（40.2±3.1）岁，致伤原因：交通事故伤30例，高处坠落伤13例，重物砸伤4例。其中左髋28例，右髋19例，受伤至手术时间3～20d，平均（7.8±1.4）d；后壁骨折8例，后柱骨折3例，前壁骨折3例，前柱骨折2例，横形骨折1例，后柱骨折+后壁骨折12例，横形骨折+后壁骨折11例，“T”型骨折4例，双柱骨折3例。同时合并颅脑外伤13例，胸外伤5例，腹部外伤4例，泌尿系损伤3例，坐骨神经损伤1例。
1.2手术方法
术前常规行胫骨结节骨牵引，所有患者均行骨盆正位、髋臼特殊位（髋臼前后位﹑髂骨斜位和闭孔斜位）X线片与CT扫描及三维重建检查，以确定骨折分型﹑移位情况，指导选择合适的手术入路。手术入路34例（后壁骨折8例，后柱骨折3例，后柱骨折+后壁骨折12例，横形骨折+后壁骨折11例），髂腹股沟手术入路8例（前壁骨折3例，前柱骨折2例，横形骨折1例，“T”型骨折2例），前后联合入路5例（“T”型骨折2例，双柱骨折3例）。
1.3术后处理
卧床24h，留置负压引流管48～72h（引流量＜50ml时可拔管）。3～7d在疼痛减轻时可行主动的踝关节﹑股四头肌等长收缩及髋骨节屈曲﹑外展和伸直的被动锻炼，8周内可扶拐下地部分负重，12周后可弃拐逐步负重行走，并定期摄X线片复查骨折内固定情况。术后常规应用抗生素5～7d，同时按《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》相关方法预防DVT发生。术后即可服用吲哚美辛片预防异位骨化。
1.4疗效评估标准
术后骨折复位情况参照Matta放射性评估标准评估：解剖复位：移位0～1mm；满意复位：微小移位2～3mm；不满意复位：移位＞3mm。髋臼骨折术后功能评估参照改良MerledAubigne－Postel评分标准，包括疼痛、坐立、步行需要辅助、行走距离等情况进行评价：总分80分：76～80分为优，70～75分为良，60～69分为可，＜60分为差。
2.结果
本组所有患者均顺利完成手术，手术时间平均（3.7±0.8）h，平均住院时间（15.6±3.1）d，47例患者均获得6～24个月的随访，骨折复位效果按Matta放射性评估标准进行评价：解剖复位31例，满意复位15例，不满意复位1例，复位满意率97.9%（46/47）；髋臼骨折功能MerledAubigne－Postel评分：优24例，良19例，可3例，差1例，优良率91.5%。2例患者出现不同程度的异位骨化，5例发生Ⅰ度～Ⅱ度髋关节疼痛，无感染﹑骨折畸形愈合﹑内固定松动等并发症发生。
3.讨论
髋臼骨折是由高能量﹑直接暴力导致的严重关节内骨折，可造成关节面凹陷不平整，使其负重载荷传导紊乱，应力分布不均而累及臼顶负重区。并非所有髋臼骨折均需要手术治疗，取决于髋关节的稳定性和相溶性，可通过X线片与CT扫描及三维重建检查确定，对于骨折仅是线样裂纹或移位＜3mm与低位前柱﹑横断的轻度移位骨折及具有继发相溶性的骨折，可采用股骨髁上临时牵引和早期活动的非手术治疗方法。而大多数髋臼骨折患者通常存在髋关节不稳定和不相溶性，则无法通过闭合复位﹑牵引等保守治疗方法达到满意的解剖复位，需行手术治疗。髋臼骨折治疗的关键在于臼顶负重区的复位，该区的复位程度与预后呈正相关性。若负重顶受累且复位不良，髋关节因负重面积减小而发生应力集中，关节软骨变性而继发创伤性关节炎。因此，通过切开复位内固定使负重区获得解剖复位，恢复关节面的完整已成为治疗髋臼骨折较为有效的方式。
目前对于这种类型骨折最适宜的手术方一直存在争议，双切口双钢板内固定的治疗方法因为具有手术创伤小，手术切口和周围软组织并发症少的优点，而且能持续、稳定地防止骨折再移位和膝关节力线改变，使膝关节功能恢复满意，因此在临床上应用较多，而近年来锁定钢板也逐渐应用到胫骨平台骨折，锁定钢板只是固定杆，并且非常靠近骨面，因此对于骨面的压迫较少，可以降低骨膜的损伤，保持了骨膜的血运，从而有利于骨折的愈合。但是对于两种内固定法临床治疗效果的比较国内较少见，为此，本研究对经过采用两种方法治疗的胫骨平台骨折患者的临床疗效进行了比较。两组患者术后即刻、术后6个月、术后12个月，两组胫骨平台内翻角及平台后倾角度数差异均无统计学意义。进一步比较分析发现，切口双钢板治疗组患膝关节活动度及术后12个月患膝关节HSS值均高于锁定钢板内固定治疗组，但是差异无统计学意义，而骨折愈合时间双切口双钢板治疗组多过锁定钢板内固定治疗组，但是差异无统计学意义。这一结果与国外的研究结果类似，即锁定钢板系统可以很好地应用于胫骨平台骨折的临床治疗上。总之，根据骨折分型﹑移位情况，选择适合的手术时机，采用正确的手术入路和良好的骨折复位及固定，是手术治疗髋臼骨折的关键。
综上所述，本研究认为锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折与双钢板固定所提供的力学稳定性相似，临床治疗效果相近，因此可以在临床上根据患者病情等选择两种内固定治疗胫骨平台骨折。
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