李华陈云超温秀芬（广西医科大学第一附属医院手术室广西南宁530023）
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）24-0254-01
【关键词】颅内动脉瘤显微外科手术术中显影手术配合
颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起,好发生于颅底大动脉上面,常伴管壁结构的薄弱和缺损，是发生在蛛网膜下腔出血（SAH）的最常见原因[1]。而动脉瘤夹闭术是在显微技术操作下，用特制的动脉瘤夹将瘤颈夹闭，将动脉瘤排除于血循环之外，以防止再次发生破裂，并保持载瘤动脉通畅，保证灌注区供血，这是处理颅内动脉瘤理想和最常用的方法。动脉瘤是否夹闭完全、载瘤动脉是否狭窄及是否累及周围穿通动脉是神经外科医生在术中面临的几个最主要的问题。我院自2011年3月至2012年2月，共施行动脉瘤显微夹闭术并行夹闭后血管造影32例，现将手术配合与护理报告如下：
1临床资料
本组广西医科大学附属第一医院神经外科自2011年3月至2012年2月,共32例前循环动脉瘤患者行术中荧光血管造影,其中男10例,女22例,年龄21～78岁(平均47.5岁)。临床表现：10例为破裂动脉瘤(Hunt-Hess分级Ⅰ级4例,Ⅱ级4例,Ⅲ级1例,Ⅳ级1例),22例为未破裂动脉瘤。其中大脑中动脉瘤10例,后交通动脉瘤7例,颈内动脉眼动脉段动脉瘤2例,前交通动脉瘤13例。全部病例均在气管插管全麻下行颅内动脉瘤夹闭术。先行腰大池置管，脑肿胀明显者引流脑脊液20m1左右，手术均采用翼点及扩大翼点入路,在显微镜下解剖脑池，载瘤动脉，分离动脉瘤颈选择合适的动脉瘤夹在显微镜下夹闭动脉瘤，夹闭后经脉快速推注吲哚菁绿荧光血管造影剂检查动脉瘤是否夹闭完全。手术时间平均3小时，术中出血量平均400m1，手术经过顺利，术后血管没有再次出血。
2护理
2.1术前护理
2.1.1术前访视术前一日访视病人，阅读病例，了解动脉瘤的大小和形态及位置和手术方法。经护士术前访视，主动向家属及意识清醒的患者详细介绍手术目的、麻醉方法、大致手术过程、术中造影确保手术成功，以及本院行此手术的成功病例减轻患者及家属的心理压力，使其以积极的心态配合手术，并交代患者及家属配合的注意事项，为手术的成功做好准备。术前确认病人有无ICG过敏史,无碘、贝壳类食物过敏史,无妊娠,签定接受术中进行ICG荧光造影的知情同意签字书。
2.1.2手术器械，物品的准备准备常规开颅器械，脑显微手术器械，脑外手术专用头架，电动开颅转，电视录像系统，双套的吸引装置，高频电刀，显微镜，备好各种降压及抢救药物和手术过程需要的基本的液体和电解质的补充等。
2.2术中配合
2.2.1器械护士的配合一般选择翼点入路，常规消毒铺巾，逐层切开皮肤、皮下、肌层，打开骨瓣，剪开硬膜。打开硬膜后通过录像显示密切观察手术步骤，备好不同规格的棉片及明胶海绵，随时传递双极电凝和吸引管，做到主动、迅速、准确的传递器械。在分离动脉瘤颈时,及时用持夹器夹好合适的动脉瘤夹，再次检查我们另一套吸引器的通畅，做好动脉瘤出血的应急准备。夹闭动脉瘤后配合手术医生做造影准备，造影确定动脉瘤完全夹闭后，递上罂粟缄棉片敷于载瘤动脉上面数分钟防止血管痉挛。然后再常规关颅，整理器械。
2.2.2巡回护士的配合尽量安排合理的接病人的时间，由手术医生亲自送病人到手术间。常规配合医生开台，连接好电刀电凝及两套吸引器。术中观察手术的进展情况，积极关注液体的输入、尿量的情况，及时供应台上所需要的物品，随时做好抢救的准备。术者如运用临时阻断夹暂时阻断载瘤动脉，准确记录临时阻断的时间。动脉瘤夹闭后，显微镜系统调到红外线系统A800时，巡回护士将2m1注射用水溶解的25mg吲哚菁绿荧光血管造影剂快速推注，进入暗室状态,在有滤色片的显微镜屏幕上观察。开放静脉输液，大约10-15s左右，脑血管开始造影，显影后调慢输液速度。造影可迅速显示造影剂在载瘤动脉的走向，能够清楚的显示动脉瘤夹闭的是否完整，最优状态是静注后2-5min，如为复杂动脉瘤可多次造影确认。
2.3术中并发症的观察与护理
2.3.1控制性降压的观察与护理为减少出血和保证术中顺利放置动脉瘤夹，手术开始就将血压控制在正常偏低水平，分离和夹闭动脉瘤时将平均动脉压（MAP）降到70-80mmHg，动脉瘤夹闭后，血压应回升到原有水平。护士密切观察手术进展，降压时术野渗血有无减少，病人肢端皮肤温度有无减少，颜色有无变化，尿量有无明显减少。
2.3.2动脉瘤破裂的观察与护理一旦发生动脉瘤破裂，加快输血输液，并及时打开另一条吸引装置，迅速吸引术野出血，暴露手术野，暂时阻闭载瘤动脉,用吸引器吸出术野积血,以便看清出血点,用小面片和明胶海绵压迫,在直视下分离瘤颈予以夹闭;瘤颈已经分离,仅瘤顶破裂出血的,可以用吸引器吸引破口,立即夹闭瘤颈。必要时台下可迅速徒手将患处-侧颈总动脉抵压在第6颈椎横突上3厘米。
3体会
随着显微神经外科技术的发展，大部分动脉瘤可以在显微镜下夹闭，保证了动脉瘤的治疗效果，杜绝了再次出血的可能，但是此手术难度大，危险系数高，而造影剂的运用，提高了手术的效果，保证了手术的成功，为病人带来更安全的术后生活，起到了十分重要的作用。
参考文献
[1]杨燕,解云娣,陆云.显微镜下颅内动脉瘤夹闭术的手术配合.医学信息，2011,8,24(8).
[2]杨树源.实用神经外科手术技巧.天津：天津科学技术出版社,2002，269.