池永勇辛明东姜云峰许承利（延边肿瘤医院133000）
【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）48-0156-02
【摘要】目的以纤维板剥脱术、胸廓成形术的方法治疗脓胸时切除脏层胸膜纤维板和壁层胸膜纤维板，为了手术时间缩短，手术创伤范围减少，我们采用了保留壁层纤维板的方法实施纤维板剥脱术、胸廓成形术治疗慢性脓胸。方法自1989年2月以来我院保留壁层胸膜纤维板的纤维板剥脱术40例、胸廓成形术34例治疗慢性脓胸。结果手术时间明显缩短，手术创伤范围减少，全组无手术死亡病例，随访0.5-8.0年，无脓胸复发者。结论保留壁层纤维板的纤维板剥脱术、胸廓成形术是治疗慢性脓胸的理想术式之一。
【关键词】壁层纤维板纤维板剥脱术胸廓成形术脓胸
1989年2月至2010年8月，我们应用保留壁层纤维板的方法纤维板剥脱术、胸廓成形术治疗慢性脓胸74例，取得满意疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1资料
全组74例中男59例，女15例；年龄17-64岁，平均34岁。病程6个月—14年，平均2年；临床症状有低热、胸痛、咳嗽、消瘦、气短等。查体：肋间隙变窄，胸廓塌陷，语颤减弱，叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失。经胸部X线片或胸部CT检查可以明确脓腔的部位。脓腔位于左侧35例，右胸20例，合并支气管胸膜瘘16例，肺内结核灶30例。诊断为慢性结核性脓胸61例，肺部感染并细菌性慢性脓胸13例。
1.2方法
1.2.1术前脓腔的灭菌处理：将250mg的新霉素和150mg的多粘菌素，一起溶于100ml生理盐水，全组进行胸腔闭式引流管内反复灌洗，合并支气管胸膜瘘的病例未进行术前脓腔的灭迹处理，以免发生吸入性肺炎。进行分泌物细菌培养、抗菌素药物敏感试验选择细菌敏感抗菌素静脉给药抗菌治疗4～5天。结核性脓胸术前抗结核治疗6～8周。
1.2.2本组40例进行纤维板剥脱术。采用后外侧切口，手术以脓腔为中心，切除1段肋骨，沿肋床切开增厚的壁层纤维板进入脓腔内，显露脓腔，将腔内脓液、干酪样坏死物、纤维素、肉芽、脓胎彻底清除干净，用纱布、碘伏反复涂擦脓腔壁，直至清洁理想为止，切开脏层纤维板，剥离脏层增厚的纤维板并切除，保留壁层纤维板，膨胀肺之后，肺完全膨胀手术结束，肺膨胀不全，胸腔内形成残腔行胸廓成形术（见方法2）。
1.2.3本组34例进行胸廓改形术，采用手术以脓腔为中心，切除1段肋骨，沿肋床切开增厚的壁层纤维板，显露脓腔或支气管胸膜瘘瘘口，将腔内脓液、干酪样坏死物、纤维素、肉芽、脓胎彻底清除干净，用纱布、碘伏反复涂擦脓腔壁，直至清洁理想为止；相应依次切断数段肋骨，把一根肋骨切断3-4处形成胸壁软化消灭脓腔如仍然存在残腔游离腹直肌瓣、胸大肌瓣、背阔肌瓣、大网膜来填充残腔直至完全消灭脓腔。
1.2.4术中支气管残端瘘口的处理：再沿肋床切开增厚纤维板，纤维板与肋间肌等组织不剥离，依据脓腔形状或支气管胸膜瘘瘘口需要将一段肋间肌和纤维板切除切断，将纤维板反转用肋间肌面进行修补瘘口。如术中游离大网膜、胸大肌瓣、背阔肌瓣时应用大网膜或肌瓣来修补瘘口。放置引流管并加压包扎手术创面。
2结果
全组病例，纤维板剥脱术40例，一次性治愈。毎例病人切除肋骨平均2.8段。34例胸廓成形术病例中16例合并支气管胸膜瘘，16例支气管胸膜瘘病例中1例由于残端瘘复发，行镍钛记忆合金内支架置入封堵支气管残端瘘行2次手术而愈合。全组无手术死亡病例，随访0.5-8.0年，无脓胸复发者。
3讨论
在慢性脓胸的治疗上纤维板剥脱术和胸廓成形术是最主要的治疗手段，在纤维板剥脱术无法达到治疗效果时采取胸廓成形术，慢性脓胸由于脓液长期对胸膜炎症刺激，使大量的纤维素沉积在壁层及脏层胸膜上，由于成纤维细胞的进入使纤维素变为致密纤维组织，并逐渐增厚机化，可形成0.3-2.0cm的纤维板[1]。
杨宗夫[2]等术中对12例壁层胸膜纤维板取病理进行组织学检查，见纤维板的内视野为炎性组织，大量急慢性炎细胞浸润，纤维母细胞增生，组织细胞吞嗜细胞碎屑，小动脉扩张充血；纤维板中视野为胶原变性纤维结缔组织，内有小动脉、小静脉伴行及慢性炎细胞浸润，纤维母细胞增生形成肉芽肿样结构；纤维板的外视野为增生的纤维结缔组织，可见胶原变性及灶状淋巴细胞浸润和伴行的小动脉、小静脉。由于纤维板外脂肪层内有许多迂曲怒张的小血管供应壁层纤维板，脏、壁层胸膜粘连愈合。本组实施了纤维板剥脱术40例，无1例发生脓腔的形成和脓胸复发均一次性愈合。带有血运的壁层纤维板，只要脓腔面清除干净，完全可以作为填充材料予以保留，以便增加脓腔填充物，本组以带有壁层纤维板的肋间肌为填充材料封堵支气管胸膜瘘口16例，15例成功，1例失败。失败原因是瘘口大即左主支气管离隆凸较近所致。实施镍钛记忆合金支架置入治疗，封堵支气管残端瘘后行2次手术而治愈。34例胸廓成形术病例中16例合并支气管胸膜瘘，16例支气管胸膜瘘病例中1例由于残端瘘复发，行镍钛记忆合金内支架置入封堵支气管残端瘘行2次手术而愈合。
支气管胸膜瘘的处理：支气管胸膜瘘在治疗上非常困难，到目前为止没有一种方法能治愈所有的支气管胸膜瘘，根据瘘口的大小、瘘口部位的不同所采用的方法不同。刘惠萍[3]等采用支气管镜注入医用胶闭合支气管残端瘘有成功的报道，但支气管残端瘘口不宜太大，瘘口宜＜0.3cm，残端无感染的病人效果较好。而本组肺切除术后支气管残端瘘的病人都是肺结核患者，支气管残端炎症、糜烂较重，医用胶不宜粘牢，也不易愈合。朱伟[4]等采用镍钛记忆合金支架置入闭合支气管残端瘘有成功报道，此种方法及时、准确、可靠，但有刺激性咳嗽、胸骨后疼痛等不良反应，对症处理后明显缓解，本组采用一例效果满意。手术中闭合支气管残端瘘：术中支气管残端瘘瘘口需要将一端肋间肌和纤维板切断，将纤维板反转用肋间肌面进行填充或修补瘘口，如术中游离大网膜、胸大肌瓣、背阔肌瓣时应用大网膜或肌瓣来修补瘘口。本组采用16例，15例成功，1例失败，实施镍钛记忆合金支架置入治疗，封堵支气管残端瘘后行2次手术而治愈。采用电视纵膈镜下闭合支气管胸膜瘘的报道[5]。
由于术中保留了壁层纤维板，避免纤维板与肋间肌等组织分离，增加了脓腔底部的填充材料，使衬托物增加，清除肋骨长度可较传统胸廓成形术减少1.0-2.0cm；大部分病人可少切除一段肋骨，使术式简化，分离创面少，失血量相应下降[6]，还具术后胸廓塌陷畸形相对减轻和恢复快等优点，不失为治疗慢性脓胸的理想术式之一。
参考文献
[1]苏应衡主编.胸部外科手术学.济南：山东科学技术出版社，1980，88-94.
[2]杨宗夫，张祥英，笵进贤等.保留壁层纤维板的胸廓成形术治疗慢性脓胸33例.中华胸心血管外科杂志，2004,20（6）：373.
[3]刘惠萍，李乃斌，张德海等.纤维支气管镜下支气管残端瘘的临床处理.中国内镜杂志，2005，11（10）：1105.
[4]朱伟，张希全.镍钛记忆合金支架置入治疗支气管狭窄和支气管残端瘘.实用医药杂志，2008，25（4）：422.
[5]TcherveniakovP，MenonA，MiltonR，etal.Video-assistedmediastinoscopy(VAM)forsurgicalresectionofectopicparathyroidadenoma.JCardiothoracsurg，2007，15（2）：41.
[6]谢再论，徐业新，黄荆钟等.保留壁层的纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸.中华结核和呼吸杂志，1999,22:122.