李霞(黑龙江省绥芬河市人民医院157300)
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)14-0325-02
【摘要】胃、十二指肠溃疡大出血是指那种引起明显出血症状的大出血而言，即表现为大量呕血或柏油样粪便，血红蛋白值明显下降，以致出现休克前期症状或很快陷入休克状态。目的讨论胃、十二指肠溃疡大出血的护理体会。方法配合外科手术治疗进行护理。结论对胃、十二指肠溃疡大出血患者进行护理可以使患者体液平衡，预防并发症的出现，调理患者饮食可以帮助恢复健康。
【关键词】胃、十二指肠溃疡大出血护理
一概述
胃、十二指肠溃疡大出血是指那种引起明显出血症状的大出血而言，即表现为大量呕血或柏油样粪便，血红蛋白值明显下降，以致出现休克前期症状或很快陷入休克状态。因此，不包括那些小量出血或在检查粪便时发现有隐血的情况。约5％～10％的胃、十二指肠溃疡大出血用非手术治疗不能止血，需要进行外科手术治疗。胃、十二指肠溃疡大出血是溃疡侵蚀基底血管破裂的结果，大多为中等动脉出血。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁。大出血后因血容量减少、血压降低、血流变缓、血管破裂处血凝块形成等原因可使出血自行停止，但由于溃疡病灶与胃十二指肠内容物的接触以及胃肠的不断蠕动，仍有可能再次出血。
二护理评估
1.健康史病人既往有典型溃疡病史，出血前可有饮食失调、劳累或精神紧张、受寒等诱因。评估病人呕血、便血的量及时间，评估病人的生命体征及血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容变化，根据临床表现估计失血程度。
2.临床表现主要症状是急性大呕血或黑粪，但多数病人仅有柏油样黑粪。迅猛而大量的十二指肠溃疡出血，也可以出现色泽较鲜红的黑粪。呕血前病人常有恶心。便血前突感便意，便血时病人感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。
一般说来，当失血量短期内超过400ml时，可出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力、血压正常或略偏高的循环代偿现象；但当失血量超过800ml时，可出现明显的休克表现：神情紧张、烦躁或淡漠、出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等。腹部无明显体征，可能有轻度腹胀，上腹部相当于溃疡所在部位有轻度压痛，肠鸣音增多。
3.辅助检查大量出血后，血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容均下降。但在早期，由于血液浓缩，可能下降不明显。因此，需短期反复测定，可以见到进行性的下降。
必要时行胃十二指肠纤维内镜、X线钡餐等检查，这些检查不仅可以确定病因和出血的部位、指导选择手术方式，而且部分病人也可同时获得止血治疗。
4.治疗原则非手术治疗原则：止血、补充血容量和防止复发。大多数病人经过非手术治疗后，出血可以停止，但有5％～10％的病人需要手术治疗方能止血。
5.心理社会因素急性大呕血或黑粪等视觉刺激和全身失血性休克症状使病人感到紧张、恐惧，甚至感觉濒临死亡等心理反应。担心疾病预后，急切想了解疾病的治疗方式、转归、疾病预防等相关知识。
三护理问题
1.体液不足与大量失血或呕血、禁食有关。
2.营养失调，低于机体需要量与失血、炎症和创伤等所致的高消耗有关。
3.焦虑或恐惧与失血症状刺激和担心预后有关。
4.潜在并发症出血、腹腔感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征和低血糖综合征及肝、肾功能障碍等。
四护理目标
1.病人体液平衡得到维持。
2.病人营养状况得到改善和维持。
3.病人焦虑程度减轻。
4.并发症能得到预防或及时发现和处理。
五护理措施
1.一般护理
(1)禁食、持续胃肠减压：保持胃肠减压持续负压吸引状态，及时吸引出胃内积血，了解出血情况，减轻胃肠道张力。
(2)病情观察：严密监测病人的血压、脉搏、尿量、周围循环状况、中心静脉压等，准确记录出入量，为医生补充血容量和诊断提供准确的依据。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉，提示微循环灌注不足，而皮肤逐渐转暖、出汗停止，则提示微循环灌注好转。
(3)呕血和便血的护理
1)病人绝对卧床休息，取平卧位头偏向一侧，防止误吸或窒息，必要时用负压吸引器清除口腔、气道内的分泌物和血液，保持呼吸道通畅。
2)准确记录呕血和便血的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。
3)呕血或便血后要及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。
4)预防休克，建立可靠的静脉通道，根据病人失血量输入血浆代用品、红细胞或新鲜全血等补充血容量。若病人失血性休克症状未改善或病情加重，要做好急诊手术准备。
2.心理护理
说明安静休息、良好心态有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。解释各项检查、治疗措施等相关知识，听取并解答病人及家属的提问，减轻他们的疑虑。
3.术后护理
(1)病情观察：严密监测病人的血压、脉搏、呼吸、尿量及切口渗液情况。
(2)胃管及腹腔引流管的护理：妥善固定，密切观察引流液的颜色、性质及量，若有较多鲜血，提示有再出血的可能。
(3)饮食：拔除胃管后当日可少量饮水或米汤；第2日进半量流质饮食；第3日进全量流质；若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进少渣半流质饮食，以稀饭为好；第10～14日可进软食。少食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多餐，开始时每日5～6餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。
(4)术后并发症的观察和护理：参照胃、十二指肠穿孔术后并发症的观察和护理。
4.健康教育
(1)向病人及家属讲解引起胃、十二指肠溃疡出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。避免长期大量服用非甾体抗炎药，如布洛芬等，以减少胃肠道黏膜损伤。
(2)注意饮食卫生和饮食规律，进食营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷、过热的食物，合理饮食是避免诱发溃疡出血的重要环节。
(3)生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观精神，保证身心健康。避免长期精神紧张，过度劳累。应戒烟、戒酒，在医生指导下用药，勿擅自用药。
(4)病人及家属掌握早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、便血时，立即卧床休息，保持安静，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗。
(5)讲解手术后期可能出现的并发症如碱性反流性胃炎、吻合口溃疡、营养性合并症、残胃癌的表现和防治方法。做到定期复查，出现胃部不适，及时就诊。
参考文献
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