王赛赛（浙江省舟山市中医骨伤联合医院浙江舟山316000）
【摘要】总结33例高龄患者髋关节置换术后谵妄的症状、原因和护理。认为高龄患者谵妄的主要原因是组织退行性改变、手术后疼痛、手术创伤、环境改变、被迫体位等。主要护理对策是注意患者的心理护理并提高患者对手术的耐受力，预防和处理低氧血症，及时止痛，做好动态病情观察，注意安全护理及防止患侧髋关节脱位。33例患者均在3天内谵妄症状得以控制或缓解。
【关键词】高龄患者手术谵妄护理
【中图分类号】R687.3+4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）21-0083-01
随着人寿命的延长，为提高生活质量而接受重大手术的高龄患者日益增加，术后有相当一部分的患者出现精神症状，尤为多见的是术后谵妄。老年患者术后谵妄(postoperativedelirium)也称急性意识障碍，是伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性的器质性脑综合征[1]。与脑变性或退化性病、脑血管病、心肝肺肾等脏器疾病、内分泌病、代谢疾病、感染性疾病、水及电解质紊乱、精神过度紧张等有关，高龄术后患者发生率16%～50%[2]，2009年1月至2011年9月，本科对高龄患者实施髋关节置换术60例，术后发生谵妄33例，现将谵妄的相关因素、症状及护理对策报告如下。
1临床资料及症状
1.1一般资料
本组33例，男10例，女23例；年龄68～93岁，平均年龄82.5岁；患者均有高血压史，并伴有其他不同程度的内科疾病，如糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、肺心病等；行髋关节置换术23例、人工股骨头置换术10例；谵妄一般发生在术后1～2天。常于夜间首次发病，表现为躁动、意识模糊、定向力下降、语言增多，杂乱无章，单调重复，狂呼乱叫。多有幻觉、幻视、幻听，情绪紧张、焦虑伴有昼轻夜重的现象。待患者意识恢复后，对出现这些症状大部分遗忘。
1.2结果
经积极的治疗和护理，本组33例患者均在3天内谵妄症状得以控制或缓解。
2原因分析
2.1高龄患者组织退行性改变
老年患者脑组织退行性改变导致中枢神经递质含量改变，乙酰胆碱(Ach)含量降低，去甲肾上腺素(NE)、γ氨基丁酸(GABA)升高可诱发谵妄[3]。而且年龄越大(特别是＞75岁者)，谵妄发生率越高[4]。
2.2术后疼痛
术后创口疼痛，可产生焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，引起生理功能紊乱，最明显、最直接的影响是睡眠时间和质量，导致睡眠紊乱，增加患者的认知障碍，诱发谵妄发生[2]。
2.3手术创伤
由于手术创伤引起失血、体液丢失，患者的生理内环境被破坏，术后机体处于应激状态。老年患者自我调节功能减退，不能及时调节内环境的稳定，可出现异常应激反应，导致谵妄发生。
2.4环境改变
手术室陌生环境和病区内各种设备的工作响声、监护仪器报警声使患者精神负担加重，心理压力加大，易产生应激反应，导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高、血流加速、耗氧增加等，以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动急性失调状态，从而诱发谵妄[5]。
2.5被迫体位
术后患肢屈髋＜90°,一般于70°内活动，患肢避免盘腿、翘腿，健侧卧位时也要两腿间放置厚枕；必要时患肢予皮牵引，穿“丁”字鞋，并置患肢于外展30°中立位。这种特殊体位手术后患者需要暂时固定，有时术后伤口局部软组织紧张及痉挛致疼痛均使患者感到不适，加之身体监测仪器、负压引流管等的影响，使患者夜间容易产生幻觉，导致谵妄发生。
3护理
3.1术前护理与预防
3.1.1心理护理由于突然发生的骨折和可能进行的手术，患者多会出现紧张、焦虑情绪。在护理时我们要态度和蔼，主动接近患者，耐心地向患者介绍病情、治疗方法及手术的环境等，讲述同种病例的愈后，以减轻心理负担，积极配合治疗。安慰和关心患者，尽快建立良好的护患关系，对患者及家属提出的问题解答要耐心。
3.1.2提高患者手术的耐受力①配合医生积极做好各项术前准备，完善各项术前检查，严密检测各项指标，使之达到手术的最佳状态。②调整患者全身状况，术前加强营养，纠正水电解质平衡，补充多种维生素。要详细了解既往病史和现病情，积极治疗各种合并疾病。③提供患者良好的环境，保证充足的睡眠，必要时遵医嘱使用镇静、安眠药物。
3.2术后护理
3.2.1心理支持术后麻醉清醒后告知患者可能出现的不适，从而减轻焦虑情绪。同时对患者家属做好解释宣教，以取得支持配合，以一致性的态度帮助患者。不定时地跟患者沟通，让他们觉得他有很多人在身旁关心他。
3.2.2预防和处理低氧血症低氧血症与术后谵妄有着显著的相关性，并且是术后早期大脑功能失调的一种促发因子，给氧后症状即有所改善。本组患者术后常规予低流量吸氧1～3天，55例采用床边心电监护，持续监测血氧饱和度，防止低氧血症的发生。1例患者因血氧饱和度为93%～94%，出现躁动，改用面罩吸氧后血氧饱和度上升至99%，症状缓解。
3.2.3疼痛的观察与护理本组均为老年患者，对疼痛的敏感度下降，这些患者对于疼痛的表现并不是很明显，但是我们绝对不能忽视，而要注意对疼痛的反应作综合分析，及时给予放松治疗及止痛。早期使用缓释止痛剂可减少患者术后疼痛和谵妄的产生。3例因疼痛出现躁狂、拆除伤口敷料、乱扯、乱抓等症状，按医嘱肌注度冷丁50mg及氯丙嗪25mg后症状缓解。
3.2.4加强谵妄的观察和护理谵妄大多起病急、突然发生，少数患者有1～2天的前驱期，表现为倦怠、焦虑、恐惧、失眠、多梦等，出现谵妄时患者意志、知觉、思维、记忆、情绪、神经功能障碍，存在不自主运动和睡眠节律紊乱，其特点之一是1天内症状呈波动性，表现为昼轻夜重或“落日效应”，以黄昏时病情加重。加强病情观察，注意血生化指标的变化，发现异常及时纠正；补充营养与足量的维生素；对比较严重的谵妄患者，遵医嘱予抗精神病药如氟哌啶醇或抗焦虑药、安定类药治疗。做好各种管道的固定，保持通畅。由于谵妄多在夜晚发生，发病突然，尤其夜班护士应加强巡视，防止摔伤或自伤等意外发生。术后使用护床栏保护，尽可能避免约束，因外力限制病人活动会加剧焦虑甚至增高死亡率。当制动不可避免时，应向病人及家属作好相应的解释，采取专人守护，严密监视。一旦好转马上撤除。
3.2.5预防患侧髋关节脱位由于谵妄患者感知障碍，过度兴奋，易致患侧髋关节过屈及患肢过度内收、内旋、外旋等发生髋关节脱位。这是我们尤其要注意的。术后患肢屈髋〈90°，一般于70°内活动，如不坐矮凳、沙发及不做下蹲动作等；避免患肢盘腿、翘腿，健侧卧位时两腿间放置厚枕；必要时予患肢皮牵引，穿“丁”字鞋，置患肢于外展30°中立位。本组未发生患肢髋关节脱位。
3.2.6保持舒适环境、避免不良刺激保持病室安静、光线柔和，温度适宜，尽量减少病房内人员的走动。集中进行治疗与护理，监护仪器和床头呼叫铃声调小，减少不必要的刺激。
3.2.7用药观察注意术后避免使用抗组胺类和喹诺酮类药物，可能引起部分患者出现术后谵妄。本组均口服氟哌啶醇治疗，注意用药后的反应。防止镇静过度和呼吸抑制。
4结论
加强患者的整体护理和减少周围环境对患者的刺激，寻求家属的配合，是减少术后谵妄发生的主要因素，此外术后有效镇痛，保持水、电解质平衡也是减少术后谵妄发生的重要因素。
参考文献
[1]张兰君.老年患者术后谵妄临床分析及对策[J].解放军护理杂志,2006,23（8）:59-60.
[2]李凌江.精神科护理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007.104-105.
[3]张永梅.老年人手术后精神障碍的原因探讨及护理[J].医药论坛杂志，2008，29（2）：107.
[4]王晓滨,黄公怡,李维斌.老年患者手术后谵妄的预防和治疗[J].中华老年医学杂志,2003,22(2):126-128.
[5]卢世臣，张晓艳.老年性澹妄病人的护理[J].山东精神医学，2004，14（4）：263-264.