高琴芬（江苏省建湖县第二人民医院224731）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）13-0038-02
【摘要】目的探讨乡镇基层卫生院产科超声诊断筛查中存在的医疗风险及其防范。方法综合基层卫生院实际工作情况，结合作者20多年的切身感受，阐述产科超声筛查的医疗风险及其医疗风险防范。结果和结论乡镇卫生院产科超声存在人员结构不合理、法律意识不强、设备落后、孕妇往往错过最佳检查时间、社会期望值高、超声检查人员压力大和检查工作环境差等。通过学习，加强宣传和沟通，改善工作有望能减少产科筛查的医疗风险。
【关键词】产科超声筛查风险防范
上世纪八十年代后期，发达国家出生缺陷发生率已经降到3%左右，而我国目前出身缺陷仍高达5%左右；全世界每年筛查790多万出生缺陷儿，我国每年都有将近120万个新生儿有出生缺陷。超声检查是基层医院产前筛查、产前诊断的首选方法，而乡镇卫生院更是产前超声筛查的最前沿阵地，人们也对胎儿畸形产前超声检查寄予极高的期望。超声检查有其自身的局限性，但人们对超声检查的过高期望，加上人们法制观念和自我维权意识的不断增强，所以产科的医疗纠纷在总的医疗纠纷中的比例较大，其中又有相当部分直接或间接与超声检查有关。基层单位超声人员相对较少、知识层次较低、仪器设备相对落后，产前超声检查的风险更加突出。作者就乡镇卫生院产科超声检查的医疗风险防范作一探讨。
一产科超声检查存在的医疗风险
1.人员结构不合理
乡镇卫生院超声检查人员由于历史、客观原因，主要来自于其他临床各条战线，有医生、有护士、更有一些仅经过短期培训就草率上岗的其他从业人员，他们专业水平参差不齐，缺乏严格的专业培训，对超声专业的特殊性普遍认识不足。有的卫生院超声医师还兼其他工作，几乎都没经过“产前超声诊断进修医师系统培训”，而乡镇卫生院是产前超声检查的前哨站，让这部分人员检查很容易产生漏诊、误诊。
2.法律意识不强
乡镇卫生院法律意识淡漠，多未能按《执业医师法》要求严格依法执业，未严格执行人员、技术准入；部分超声医师忽视《母婴保健法》中赋予孕妇的知情权、选择权和隐私权等，部分乡镇卫生院未执行《侵权责任法》中的医务人员告知义务，未明确告知孕妇产前检查技术的安全性、有效性和风险性，未让孕妇阅读、理解、签署产前超声检查知情同意书等。超声医生只重视做，而忽视法律、法规对孕妇的讲解、宣传。
3.设备相对落后
乡镇卫生院大多仅装备黑白B超或中、低档彩色超声，其分辨力较差，不能清晰显示胎儿某些结构。传统的二维黑白超声只能检查到胎儿的大小、羊水量以及胎盘情况，而产前超声胎儿畸形筛查需用高档彩超并辅助三维成像系统探测胎儿形态学异常[1]。受到仪器的影响，超声仪器的分辨率及穿透力的限制，乡镇卫生院产前超声诊断很难达到产科高质量检查的要求。产科、产科保健门诊及超声医生都应该向孕妇及家属告知本院实情，一般仅能进行一般产科超声检查，不是以检测胎儿畸形为目的，而是主要对胚胎和胎儿进行大致的生长发育评估。
4.错过最佳检查时间
乡镇卫生院来做超声检查孕妇多来自农村，很难按规范完成产前超声检查，大多数孕妇仅在临产前做一次超声诊断。而且乡镇卫生院不少医务人员和孕妇存在着这样的认识误区，总以为胎儿越大检查出畸形的可能性越大，错过检查胎儿畸形的最佳时期孕18～24周。随着胎儿的增大，虽然很多畸形也随着胎儿的发育而长大，但是随着胎儿长大，影响的因素也会相应增加，比如羊水相对少、胎儿骨骼声影、胎位较固定等，都会影响胎儿许多结构的显示与观察。因此，错失了最佳产前检查时间，会影响胎儿畸形的检出。另外，有些胎儿畸形表现仅在特定孕周内或某个特定时机才表现出来，形态变化较明显者才有可能为超声检出。
5.社会期望值太高
“控制人口数量，提高人口质量”是我国的一项基本国策，生一个健康活泼可爱的小宝贝是家庭、社会的美好愿望，减少低智儿、畸形儿的出生，对提高中华民族的整体素质有着非常重要的意义。超声诊断作为目前产前诊断的唯一可行的影像学检查，对孕妇和胎儿基本不造成伤害，超声检查也越来越受人们的重视，甚至吹捧，特别是三维、四维超声的临床应用，结束了千百年来无法“看到”母腹中胎儿的“真面目”以及无法了解胎儿生长发育的历史。医学知识匮乏的孕妇想当然的认为超声能够清清楚楚显示腹中胎儿所有部位，只要进行了产前检查就能100%生下毫无缺陷的健康婴儿。严酷的现实是产前超声检查存在一定的局限性，有些畸形（如某些肢体畸形，这在大众无法理解）产前超声并不能完全检出的宣传严重滞后，社会公众并不完全了解产前超声筛查胎儿畸形，仅是间接检查。即使最好的医院、最著名的医师对产前超声也不是100%能发现。何况，基层卫生院仅能开展一般产科超声检查，是对胚胎和胎儿进行大致的生长发育评估，而不是以检测胎儿畸形为目的；条件好的基层卫生院仅能筛查出致命性儿缺陷。
6.日常工作量大
超声医师长期超负荷工作、精神压力大，近年全国普遍实行超声检查随到随做，报告“立等可取”制度，超声检查工作量急速上升，现在的超声检查不仅被各家医院列为常规检查项目，更被列为大规模体检的必查项目[3]。但超声医师的工作性质与其他影像医师不同，他们既要做诊断工作，又要做技师工作，还要做打字员工作，基层医院超声医师往往还兼职其他科工作如临床、心电图甚至防保科工作等。有的单位因经济利益的驱使，滥用超声作高速度象征性普查，超声医师工作状态是“瞪着眼、仰着头、扭着腰、舞着手、动着脑”，工作一般从早到晚，整天处于紧张状态。超声检查胎儿畸形如发生判断失误，一方面可能漏诊严重的胎儿畸形；另一方面，又可能因误诊而将一个健康的胎儿置于死地！这些可能出现的风险几乎使从事这项检查工作的每位超声医生如履薄冰，心理压力过大，易发生职业倦怠。而一旦出现职业倦怠，医务人员就会丧失工作热情，效率低下，对患者态度冷漠，甚至诱发医疗差错和事故。
7.工作环境差
乡镇卫生院医院超声检查室的工作环境普遍较差，诊室空间狭小，室内光线阴暗，夏天及冬天开着空调，空气不流通，又长时间处于电子辐射之下。但超声日常就诊量大，医院未能为孕妇提供温馨、舒适的就诊环境和方便快捷的服务流程，缺乏人文关怀。导致候诊区拥挤、秩序混乱，环境卫生差、空气质量不佳，候诊时间过长，造成了检查人员急躁、孕妇烦躁，平添怨气，容易引发医患矛盾。
二产科超声筛查的医疗风险防范
1.加强学习
乡镇卫生院超声医师要学习贯彻落实执行《执业医师法》、《母婴保健法》和《侵权责任法》等，应依法执业；认真学习医疗核心制度和超声检查的各项规章制度，严格按章办事；努力学习超声业务知识，增强业务技能，严格操作规范，积极创造条件参加各项业务培训，按照《临床技术操作规范(超声医学分册)》、《产前诊断技术管理办法》、《产前超声检查规范》、《妇科和产科超声检查指南和报告书写示范》等的技术要求开展各项日常工作。积极争取参加“产前超声诊断进修医师系统培训”，规范产前超声诊断，产前超声检查是一门专科性较强的临床学科，内容复杂，对超声医师要求严格，从事产前超声诊断的医师须经产前超声筛查培训，按照超声规范操作及检查顺序扫查出胎儿各个器官的标准切面，从而在获得标准切面的过程发现异常。正常标准切面的获得和认识是发现胎儿异常的最基本条件[4]。乡镇卫生院超声检查有其自身的特点，它不是专科医院，各种病例都有，而且有的还身兼数职，但产前超声检查受孕妇体位、胎儿体位、仪器设备、扫查手法、检查者的经验等多方面因素的影响，产前筛查结果又责任重大，这就要求超声医师不断学习，才能面对大量患者，在检查的短时间内进行最有效和最全面的检查。检查医生一定要操作规范化，并运用行之有效的操作方法，这样才能提高胎儿产畸形检出率。
2.加强沟通
2.1建立基层医院与上级产前诊断中心的经常联系制度，乡镇卫生院虽然不具备产前诊断资质，但在实际工作中，乡镇卫生院又要完成大量的孕妇的产前超声检查工作。由于相关法律法规尚不完善，乡镇卫生院如按规定，仅开展产前超声一般检查，有条件可开展卫生部规定的6种胎儿畸形常规产科超声诊断，这些显然不能满足临床及广大孕产妇要求，更不会减少产科超声医疗纠纷。我们应本着科学、严谨的工作态度，认真做好每一例胎儿超声检查工作，尽最大努力减少胎儿严重畸形的漏、误诊。只要我们掌握好正常胎儿解剖学、胎儿发育异常发生发展规律、扫查显示正确切面、在合适孕周按规范仔细扫查观察，就能对引起胎儿解剖结构形态较明显改变的大部分畸形作出初步诊断，至少可建议进一步检查，为降低缺陷儿出生把好基层关，也可有效地预防医疗纠纷。为了乡镇卫生院更好地开展产前超声检查工作，建议建立乡镇卫生院超声检查与上级产前诊断中心的经常联系制度。乡镇卫生院超声检查，将产前超声筛查发现的可疑异常胎儿者及时建议转上级产前诊断中心会诊，上级产前诊断中心则定期将确诊意见予以反馈，以促进乡镇卫生院超声筛查技术的提高。
2.2沟通是多方面的，超声医师要加强与临床医师、孕妇、公众及媒体等的沟通。临床医师与产妇的沟通是极其重要的，他们是首诊者，详细、耐心的临床沟通能最大限度的降低孕妇及其家属的期望值。产科医师在询问孕妇的孕情时，主动告知其本单位能服务的范围，筛查出高危孕妇通知超声医生，重点注意什么，告知孕妇在孕期不同阶段，超声检查的主要目的，指导孕妇下次什么时间再来复查，在某种程度上能起到超声医师无法替代的作用，基层医院病人、孕妇及家属更相信临床医师，对高危孕妇可建议上级医院或专科医院进行检查，告知那些畸形超声是无法诊断的、那些畸形本院的超声检查，由于仪器、人员水平的限制还需到上级产前诊断中心进一步明确诊断。超声医生在检查孕妇时，一边对在这次检查看到了什么，没看到什么，边做边向孕妇及家属介绍，顺便还可向孕妇及家属交待这次没看的原因，下次在什么时间复查；并告知他们超声对不同畸形的实际检出率，超声检查这次未发现问题并不意味胎儿将来一切正常，努力降低他们过高的期望值。超声医生应向公众和媒体等如实介绍，不能夸大其词，向做广告一样喧染超声检查，让社会实事求是地评价超声诊断，整个社会形成一个良好的氛围，理解超声检查的局限性和孕妇检查的时效性。
3.加强宣传
超声作为一项无创性的技术，在产前诊断胎儿畸形中显示出其独特的优越性和诊断的准确性。但作为影像学检查[2]，超声又具有仪器本身的局限性和依赖性，仪器质量、最佳检查时间、检查者经验、操作手法、孕妇腹壁厚度、羊水量多少、检查占用时间、胎儿自身发育情况、骨化程度、胎盘位置以及胎位等许多因素都会影响畸形胎儿在产前的检出率。1993年，美国妇产科医师协会强调无论使用哪种超声设备，亦不管在妊娠哪一阶段，即使让最有经验的超声专家进行彻底的检查，期望所有的胎儿畸形都被检测出来是不现实和不合情理的。超声检查的基础是胎儿形态和结构的解剖学异常，所以对于严重的胎儿畸形的诊断不易漏诊，但对较小的畸形由于解剖学改变不明显和胎儿血流动力学的特殊性，难以进行准确的产前诊断，如单纯的室缺或房缺、单纯腭裂等；多指（趾）、并指（趾）或缺指（趾）这类畸形则由于三维、四维超声的应用而提高了诊断率。但乡镇卫生院由于仪器设备、人员结构的影响，是很难做出准确无误的超声诊断，对高危孕妇除应仔细检查外，有疑问时还应主动介绍到有资质的医院进行复查。产前超声检查应向孕妇明确告知如下内容：①产前超声检查前告知孕妇及家属超声检查的局限性、时限性和胎儿生长发育过程中的不可预测性，使孕妇及家属对超声检查有一个客观的认识。②检查胎儿畸形的最佳时期是在孕18-24周，每次胎儿检查的重点内容和间隔应当告知。③超声诊断报告中，阳性结果要有图像和文字记录。④明确告知本院产前超声检查的能力或范围，签署产前超声检查知情同意书。
4.改善条件
医院要适当增加超声医师人员，减轻超声人员工作压力；根据实际情况应更新档次相对高的超声设备，提高仪器的分辨力和穿透力；对超声科进行合理布局，有条件的可设置导医分诊台、电子叫号系统，为孕妇提供温馨、舒适的就诊环境和方便快捷的服务流程，尽量缩短候诊时间；对于急诊病例，及时启用绿色通道；有条件者可在候诊区为孕产妇播放背景轻音乐、胎儿生长发育、胎儿超声检查及其局限性的科普宣教录像或展板，提供免费书报等[5]。同时，医院也要为超声科医务人员提供一个便捷、高效、安全的工作环境，不断改善工作条件，以构建和谐、文明的医疗保健服务环境，达到更好地为广大孕妇和患者服务。
参考文献
[1]杨慧.浅谈产前超声检查在胎儿畸形筛查中的应用.医学信息（中旬刊）2011，25（3）：1224.
[2]黄品同，黄福光，赵博文等.必须重视超声医师的职业损伤.中国超声医学杂志，2010，26（12）：1141-1143.
[3]史夏琛子，徐惠英，洪向丽等.超声产前诊断胎儿畸形的价值.中华现代妇产科学杂志，2008，5（5）：398-399.
[4]王海燕，杨艳红.基层医院提高胎儿畸形产前超声筛查阳性率的经验.中华医学超声杂志：电子版.2011,8(1):187-193.
[5]徐佰成.基层医院产科超声医疗风险防范策略.中华超声影像学杂志:2011,20(4):365-366.