徐海峰（黑龙江省七台河市欣源社区卫生服务中心154600）
【摘要】目的讨论急性胰腺炎的诊断与治疗。方法根据患者的临床表现结合辅助检查结果进行诊断与治疗。结论轻型急性胰腺炎的治疗原则是尽量减少胰液分泌，即胰腺休息疗法。防止感染，防止向重症发展。
【关键词】急性胰腺炎诊断治疗普外科
急性胰腺炎是发生于胰腺的炎症性疾病，为外科常见的急腹症之一，可发生于任何年龄，其高发年龄为40～60岁，女性稍多于男性。发病因素多而复杂，在我国以胆源性占首位，其次为酒精性和高血脂性，其他原因还包括外伤、药物和ERCP等，尚有少数原因不明。诱发因素常与高脂饮食及饮酒有关。下面将急性胰腺炎的临床诊疗报告如下。
1诊断要点
1.1症状和体征临床上具有突发性上腹剧痛、腹胀、恶心呕吐，伴有不同程度的腹膜刺激征。
1.2实验室检查
(1)白细胞计数增高：多在12×109/L以上。
(2)血清淀粉酶测定：发病6小时后开始升高，升高值大于正常值两倍以上才有诊断意义。
(3)尿淀粉酶测定：发病24小时后开始升高，超过正常值两倍以上才有诊断价值。
(4)血清钙测定：常降低，若低于2mmol/L以下者，说明病情严重。
(5)血糖测定：常出现血糖升高，若血糖持续升高不降者，亦是病情严重的指标之一。
(6)动脉血氧分析：PaO2<8.0kPa(60mmHg)，结合呼吸率>35/min时，要考虑急性间质性肺水肿或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的可能。
1.3影像学检查
1.3.1B型超声检查：急性胰腺炎时往往腹胀严重，不利于B型超声检查，但应检查以下项目，主要包括胰腺肿大程度、有无囊性病变、腹腔渗出液、有无胆囊和胆道结石、胆管有无扩张等，仍可以作为辅助诊断手段之一。
1.3.2CT扫描：动态增强CT扫描是目前诊断胰腺坏死及胰外侵犯的首选及主要手段。主要表现为胰腺肿大、胰腺部分区域密度减低、胰周边缘模糊。严重者出现胰外侵犯，主要区域包括小网膜囊区、肾周区、结肠后区和肠系膜血管根部区等。在增强的情况下，可以判断密度减低的坏死区。根据影像学表现还可以作Balthazar评分及分级。A类，胰腺形态正常，计0分；B类，胰腺增大，计1分；C类，伴有胰周包膜掀起，计2分；D类，伴一处胰周积液，计3分；E类，伴2处或2处以上胰周积液，或出现脓肿，计4分。无胰腺坏死，计0分；胰腺坏死占l/3，计2分；胰腺坏死占1/2，计4分；胰腺坏死>1/2，计6分。
2治疗方案及原则
2.1轻型急性胰腺炎的治疗轻型急性胰腺炎的治疗原则是尽量减少胰液分泌，即胰腺休息疗法。防止感染，防止向重症发展。
(1)禁食、胃肠减压。
(2)抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用。
(3)镇痛和解痉。
(4)支持治疗：每日输液应根据液体出入量及热量需求计算，有计划供给，保证水与电解质平衡。
(5)预防感染：采用能通过血胰屏障的抗生素静脉滴注，如喹诺酮类、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等。真菌预防，可采用氟康唑。
(6)中药治疗：在呕吐基本控制的情况下，通过胃管注入“复方清胰汤”，注入后夹胃管1小时。或者应用生大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，每天两次。中药皮硝全腹外敷，500g每天两次。
2.2急性胆源性胰腺炎的治疗
2.2.1胆道无梗阻并以胆道疾病为主的类型：主要先采用非手术治疗，方法与治疗轻型急性胰腺炎相同。待急性炎症消退后，再计划处理胆道病变，如作择期胆囊手术，避免再次发作。
2.2.2胆道有梗阻并以胆道疾病为主的类型：应急诊手术解除胆道梗阻，处理胆道病变，如胆总管切开取出结石，T形管引流，若胆囊未切除，同时切除胆囊。手术中在处理好胆道病变后，再沿胃结肠韧带打开小网膜腔，探查胰腺，作小网膜腔灌洗引流。若有条件，这种病例适合做内镜下Oddi括约肌切开、取石和鼻胆管引流术。有时胆道梗阻的表现不典型，胆道轻度扩张以及肝功能指标轻度升高均应引起注意。
2.2.3临床症状以胰腺炎为主的类型：这类胰腺病变往往都属于重症急性胰腺炎伴有感染病例，常需要作手术治疗。其胰腺病变的处理方法与下述非胆源性重症急性胰腺炎相同。不过，在处理胰腺病变以后，同时要处理胆道病变，探查胆总管，并作胆道引流。
2.3非胆源性重症急性胰腺炎的治疗
2.3.1急性反应期：先行非手术治疗，纠正血流动力学异常，防治休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能障碍及脑病等严重并发症。对治疗中出现感染者应转手术治疗。在非手术治疗中，病情发展极快、腹胀及腹膜刺激症状严重、生命体征不稳、在72小时左右很快出现多器官功能不全者，属于暴发性急性胰腺炎，应加强脏器功能支持，反应不良者应作腹腔和腹膜后减压引流手术。如病人无手术条件可以先采用腹腔灌洗治疗。
2.3.2全身感染期
1)有针对性地选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素。警惕深部真菌感染，根据菌种选用氟康唑或两性霉素B。注意有无导管相关性感染。加强全身支持治疗。
2)结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在的部位，对感染病灶进行积极的手术处理。针对坏死感染病灶的手术治疗，基本措施是作坏死清除术和局部有效持续灌洗引流。
3)对于估计病程较长的病例，要作减压性胃造瘘和营养性空肠造瘘，这为病人术后的支持和康复会带来很大的便利，有利于合成代谢的恢复，减少静脉补液、降低真菌感染和混合感染的发生率。
2.3.3腹膜后残余感染期：通过窦道造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘的存在。应加强全身支持疗法，改善营养状况，创造条件作残腔扩创引流。
2.4局部并发症的治疗原则
2.4.1急性液体积聚：多会自行吸收，无须手术，也不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速其吸收，500g皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷，每天更换两次。
2.4.2胰腺及胰周组织坏死：坏死感染需作手术，手术为坏死组织清除术加局部灌洗引流；对无临床症状的无菌坏死应严密观察，不要急于穿刺或手术，可能吸收，也可能包裹，如果出现感染症状即应行手术治疗。
2.4.3急性胰腺假性囊肿：囊肿小于6cm，无症状，不作处理，随访观察；若出现症状、体积增大或继发感染，则需要行手术引流；囊肿经过3个月仍不吸收者，需作内引流术。
2.4.4胰腺脓肿：临床及CT证实有脓肿形成者，应立即作手术引流。
参考文献
[1]李兆申，许国铭.现代胰腺病学.第1版.北京:人民军医出版社，2006:10.
[2]张肇达，严律南，刘续宝.急性胰腺炎.第1版.北京:人民卫生出版社，2004:6.