戢丽华（房县人民医院湖北房县442100）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）14-0302-01
终末期肾衰维持血透患者绝大部分都处于营养不良状态。而血透患者营养不良可直接影响患者的生活质量，是导致死亡的重要因素。有研究表明：当血清蛋白从40g/l以上下降至30-35g/l时，每年的相对死亡率增加5倍。因此，科学合理地调整营养水平，对提高患者的生存质量具有重要意义。
1临床资料
2004年10月-2012年6月，共收治维持性血透患者68例。采用碳酸氢盐透析液，透析用水为反渗水，规律透析60例，每周透析4-8h，不规律透析8例，共透析5000余例次。结果：因营养不良导致恶液质死亡7例，感染死亡1例，饮食控制不当致高血钾死亡2例，心衰死亡4例，36例次心衰经急诊透析抢救成功。
2营养不良的原因
2.1摄入不足：是引起营养不良的主要原因，血透患者常因尿毒症毒素、代谢性酸中毒及透析不充分等导致食欲不振，恶心呕吐，出现厌食致摄入能量不足。
2.2失去过多：血透本身增加蛋白分解及氨基酸丢失。据研究:每次血透失去氨基酸及肽类约10～15g，同时伴有各种水溶性维生素和微量元素的丢失。
2.3内分泌代谢异常：尿毒症患者常有碳水化合物，蛋白质，脂肪代谢紊乱及内分泌功能障碍，如对胰岛素敏感度下降等均可致营养不良。
2.4其他因素：导致食欲不振的因素还包括饮食受限，胃肠道疾病，感染，药物以及心理和社会饮食的影响，诸如孤单，忧郁，无人照顾，贫困。
3营养不良的评估
3.1一般状态评估：了解患者心理，经济状况，食欲，饮食习惯及体重百分比，侧重三头肌皮皱厚度，上臂肌围等。
3.2生化指标评估：当患者残余肾功能极差时，透析前BUN（尿素氮）＜22.5mmol/L，表现蛋白质持续摄入不足。另外还可测定血清白蛋白，肌酐清除率，PCR（蛋白分解率）等。
4饮食护理干预
4.1饮食指导的必要性：维持性血透患者营养不良，可造成免疫力功能低下，及对感染的抵抗力下降而易反复感染；由于肌肉萎缩而降低呼吸功能，增加肺部感染机会；长期贫血和低蛋白血症使心肌营养不良，降低心功能，易发生心衰。营养不良还可反应性的降低食欲，加速营养失衡状况恶化，形成恶性循环。另外，由于持续血透的患者多处于少尿或无尿状态，渗透压升高，患者随时都感到口渴，如不注意限制进水量，极易导致血容量过量而发生心衰。因此，科学的饮食指导对长期血液透析患者的疾病恢复有着重要的临床意义。
4.2饮食护理对策
4.2.1强调优质蛋白质和充足的能量：因血透是促进蛋白质分解和丢失氨基酸的过程，应给予补充足量的蛋白质，每周透析2此者，每日1.0～1.2g/kg;每周3此者，每日1.2～1.5g/kg,以含氨基酸多的高生物价动物蛋白如蛋清，家禽，猪牛羊肉，鱼等为主。而蛋白质的利用取。决于能量的摄入，能量摄入充足，机体才能有效地利用摄入的蛋白质个保持充分的营养储存。透析病人热量摄入应为146kj/(kg*d)。
4.2.2水钠的限制：可根据患者每日尿量，透析频率，透析时间，水肿，血压等情况决定进水量。水钠进入过多可加重心脏负担，导致心衰，护士应向患者说明限制水钠的重要性和对疾病恢复的影响，让其积极主动的配合，自行控制水钠的过多摄入，使透析期间体重增加最好控制在2kg以下为宜。
4.2.3注意电解质的调节：为预防高血钾症，每日钾的摄入量应限制在2kg以下。含高钾的食物可通过烹调的方法去钾，如土豆用水浸泡；蔬菜煮熟后弃水食菜；水果加糖水煮后弃水食果肉等。为保证蛋白质摄入，可加用磷吸附剂如氢氧化铝或磷酸钙，但高磷时应限制动物蛋白的摄入量。
4.2.4适当的维生素补充：因透析失去水溶性维生素较多，常需早期补充叶酸，B族维生素类及维生素C，一般血透开始即服用维生素类的药物，以免因维生素丢失过多造成营养失衡。
5心理护理
临床上血透的患者大多数因对疾病缺乏认识，常有焦虑，紧张，恐惧的心理，本组病例中9例患者担心病情加重，而盲目地控制饮食，甚至滴水不进，不食任何含蛋白的食物；另有一些患者因长期受疾病的折磨和精神上的压力，经济负担过重及社会因素的影响，使他们表现出沮丧，绝望，脾气暴躁等情绪，导致厌食，绝食，拒绝透析等。我们根据不同病人的具体情况，制动不同心理护理措施，帮助患者正确认识疾病，积极配合，遵守透析饮食。鼓励长期血透患者参予社会活动和坚持适当的体育锻炼，向血透患者讲解身体锻炼有利于疾病的恢复和改善糖的利用的健康教育知识。本组一例农民患者，平时劳动强度大，患病后焦虑，忧郁，以为病后不能累着，于是躺着一动不动，甚至生活也不能自理了，等待别人服待。护士除非全方位护理患者外，鼓励他参与科内的集体活动，并指导参加适当的体育锻炼，如做体操，散步，打太极拳等，协助他脱离病人角色，适应新的环境，自觉参加社会活动和坚持体育锻炼，使患者摆脱焦虑，忧郁的负性心理情绪，以良好心态配合血透治疗7年，并自觉遵守透析饮食。至今，患者仍保持良好的营养状态，提高了患者的生命质量。