彭启亮项晔
乐山市中医医院四川乐山614000
摘要：目的：探讨乳腺癌在高场强MRI平扫及动态增强扫描的影像学特征。方法：回顾性分析14例在医院行1.5TMRI检查并经手术病理证实为乳腺癌患者的影像学资料，所有患者均行常规平扫T1WI、T2WI及动态增强扫描。在全面观察分析图像的基础上，重点观察病变的平扫信号特点、边缘特征及动态强化模式。结果：MRI共发现病灶18个，其中平扫T1WI中17个呈等、低信号，1个混杂信号，T2WI中11个呈高信号，6个稍高信号，1个混杂信号；11个呈不规则形，7个病灶呈类圆形或椭圆形；速升速降型强化8个，平台型强化和持续性强化各5个。结论：高场强MRI对乳腺癌的形态、信号及动态强化特点较有特征性，可提高乳腺癌的诊断率。
关键词：乳腺癌；MRI；动态增强
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，近年来患病率呈逐年上升趋势。乳腺X线钼靶摄影是诊断乳腺疾病的基本检查方法，但其敏感性和特异性不高，尤其对于致密型乳腺病变和微小病灶。高场强MRI具有较高软组织分辨率，能发现微小和多发病灶，动态增强MRI能清晰显示致密型乳腺中的病变形态及病变的血流动力学特征，从而提高诊断准确性。有文献报道，在乳腺癌影像辅助诊断应用方面，MRI灵敏度最高【1】。但目前MRI应用于临床时间还较短，乳腺检查病例还较少，故搜集我院行乳腺高场强MRI检查的病例，分析总结乳腺癌的MRI表现，以提高对高场强乳腺癌的影像特点的认识。
1.资料与方法
1.1研究对象搜集医院行乳腺MRI检查并经手术病理证实为乳腺癌患者的影像学资料14例，均为女性，年龄28—56岁，中位年龄43岁。
1.2检查方法采用Siemens公司1.5TMR成像仪，乳腺专用线圈，病人取俯卧位，使双乳自然悬垂于线圈内，胸壁紧贴线圈，用SE序列作常规横断面T1WI（TR6.02ms，TE2.42ms，FOV289，矩阵320×320，层厚4mm），并采用反转抑脂T2序列扫描（TR6000ms，TE71ms，FOV289，矩阵320×320，层厚4mm），动态增强采用Gd—DTPA20ml经手背静脉快速注入，注药前行常规T1WI（TR6.0ms，TE2.42ms，FOV289，层厚2mm）作蒙片，分别于注药开始后采用快速梯度回波序列（TR4.75ms，TE1.68ms，FOV289，矩阵320×320，层厚2mm）对病灶扫描，NEX=9。图像后处理采用配套软件描绘时间—信号强度曲线。MRI动态增强减影原理：注射对比剂前在病变区域预扫一次D，注射对比剂后再连续扫描多个序列Dn，然后按ND=Dn-wD（w为减影加权因子）得出减影图像。
2.结果
2.1病理结果所搜集的14例乳腺癌病例中其中浸润性导管癌13例，粘液癌1例。
2.2MRI结果
2.2.1一般结果本组病例中有3例多发病例，10例单发病例；共发现病灶18个，其中右侧可见5个病灶，左侧13个病灶。7例可见皮肤增厚，6例有乳后间隙受侵，3例胸大肌受侵，3例可见皮肤增厚和乳后间隙受侵同时存在，5例可见肿大淋巴结。
2.2.2平扫信号、形态特征MRI平扫T1WI上17个病灶呈等、低信号，1个呈混杂信号，T2WI11个病灶呈高信号，6个呈稍高信号，1个混杂信号。18个病灶中边界不规则、有毛刺、可见分叶者（图1a、1b，图2a、2b）11个，7个病灶边缘较光滑，呈类圆形或椭圆形（图3a、3b）。11个边界不清，7个边界尚清楚。病灶直径>1cm者12个，<1cm者6个。（表1）
表1：乳腺癌的MRI表现
2.2.3增强特点动态增强扫描呈明显均匀强化11个，斑片状、结节状强化5个，从边缘向中心强化2个；速升速降型强化8个（图1），平台型强化5个（图2），持续强化型5个（图3）。
图1.患者女，41岁，MRI动态增强检查见左乳内下象限实质内一长T1长T2信号结节，轮廓尚清，呈分叶状，边缘可见毛刺，强化模式为“速升速降”型。
图2.患者女，56岁，MRI动态增强检查见右乳内上象限近基底部见一不规则片团状等、稍长T1长T2信号结节，轮廓清，边缘可见少许毛刺，增强扫描呈平台型强化。
图3.患者女，42岁，MRI动态增强检查见右乳外上象限一椭圆形等T1稍长T2信号影，边界不清，增强扫描呈持续强化型。
3、讨论
3.1病灶的信号特点乳腺癌在平扫T1WI上表现为等、低信号，在T2WI上多呈稍高、高信号，其信号通常不均且信号强度常取决于肿瘤内部成分。
3.2病灶的形态特征乳腺癌的主要形态学特征是不规则形的肿块，边界欠清，边缘不光整，可见长短不一的毛刺，呈分叶状，这主要是因为肿瘤本身的生长方向不一致或癌细胞沿间质浸润周围组织所致。部分病灶内可见囊变，大部分是肿瘤中心微血管相对较少致液化坏死【2】。Renz等报道40例乳腺癌的MRI表现中，其中38.2%为不规则形，32.5%为圆形（卵圆形）；10%为分叶状【3】。本组乳腺癌病例中，不规则形病变11例，占61.1%，类圆形7例，占38.9%，其中边缘可见毛刺、分叶者15例，占83.3%。本组病例与文献报道的差别，可能是由于本组病例数过少、病变的病理类型不同。
3.3病灶的强化特点乳腺癌增强扫描常呈明显强化，且一般多呈早期环形增强，而后逐渐向中心填充，边缘可见明显长短不一毛刺，均质或不均质；环形强化取决于各部位的微血管密度以及病灶中央是否有坏死。不规则强化形肿块高度提示乳腺癌。应在强化的早期评估病变的强化程度，以免病变在对比剂廓清后或周围正常腺体强化后造成强化的差别缩小而影响诊断。本文中仅见2例病灶从边缘向中心强化，多见明显均匀强化，可能与采集时间及病变的病理类型有关，另外本组病例数亦过少。
3.4时间-信号强度曲线时间-信号强度曲线分为三类：速升速降型：早期信号强度在180s内逐渐增加，其后出现信号下降，下降幅度达10%；速升平台型：早期出现信号上升，略下降后形成中晚期平台，强化峰值出现在200-400s；持续缓慢上升型：无明确峰值出现，在动态观察的时间内，信号持续增加。时间-信号强度曲线可准确反映肿瘤的血流动力学特点。恶性肿瘤由于微血管密度大，基底膜不完整，因此表现出早期明显强化和延迟期快速流出的特点，提示肿瘤的快速灌注和高渗透性。Buada等研究发现速升速降型患者中94%为乳腺癌，而85%良性病变表现为持续缓慢上升型曲线。Kuhl等对266个乳腺病变的分析结果显示，速升速降型曲线对乳腺癌阳性预测值为85%，速升平台型曲线阳性预测值为67%，需结合其他诊断标准综合考虑。张仁之等报道40例乳腺癌的MRI表现中，时间-信号强度曲线为速升缓降型者占70%，速升平台型者占22.5%，持续缓升型者占7.5%。与文献相比，本组乳腺癌病例中最多见的是速升速降型8例，占44.4%，明显低于文献报道，而速升平台型和持续强化型各5例，分别占27.8%，平台型与文献报道相仿，而持续强化型明显高于文献报道。应是由于本组病例过少及病理类型相关的缘故。
3.5乳腺MRI与其他影像学检查的比较X线检查是乳腺疾病的首选检查手段，对乳腺内细小钙化灶的显示特别敏感。徐新胜等报道，X线诊断乳腺癌的敏感性为83%，特异性为97%【4】。但当乳腺较致密，病灶密度与周围组织缺乏明显对比及病灶部位较深时，X线易漏诊病灶。CT具有较高的空间及密度分辨率，可显示组织的细微结构，可清楚观察病灶的形态、边界及边缘浸润等，文献报道CT诊断乳腺癌的准确率为86%，但CT检查较X线辐射剂量大、检查费用高，对于细微钙化灶显示不如X线，故不作为首选方式。超声检查简洁、方便、无创，作为乳腺疾病常规检查手段之一，能清晰显示病灶的形态、边缘、边界及血流信号特点，但超声检查可重复性差，对操作者的手法、力度、探头角度及参数选择依赖性较强，对于仅有微小钙化而无肿块的病变及小病灶检出率不高。MRI对软组织的显示明显优于X线和CT扫描，它不受乳腺致密性的影响，能无创性显示病灶的血流动力学特点，其多序列成像能更清晰显示病灶形态特点，对于诊断乳腺癌的敏感性高达94%—100%，特异性为71%【5】。另外增强MRI对于乳腺癌术后或放疗后瘢痕形成及肿瘤复发的鉴别意义较大。
4.结论
高场强MRI对乳腺癌的形态、信号及动态强化特点较有特征性，对乳腺癌的诊断、病变范围及鉴别诊断等都具有十分重要的价值，可提高乳腺癌的诊断率。但MRI动态增强扫描其对比剂对乳腺肿瘤并无生物学特异性，其强化方式不取决于病变的良、恶性，而是与病灶内微血管的分布及数量有关，因此，良、恶性病变在强化类型上有一定重叠性，需结合临床表现及其他检查结果综合考虑。随着MRI动态增强、时间-信号曲线、H质子波谱分析等检查方法和图像后处理技术的不断提高，MRI对乳腺癌的特异性也不断提高。
参考文献：
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