（遵义医学院贵州遵义563000）
【摘要】目的：评估不同程度慢性肝病患者的凝血参数，探讨其在临床实践中作为肝细胞损伤标志物的诊断价值。方法：将30名健康体检者和70例临床确诊的肝脏疾病患者纳入研究，并根据血清学诊断、影像学及病理活检将肝病患者分为三组：慢性乙型肝炎组（n=30），肝硬化组（n=30）和肝癌组（n=10）。检测凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT），血浆纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）以及血小板计数（PLTs）。结果：肝硬化、肝癌组与对照组相比PT、APTT时间延长（P＜0.05），FIB含量降低（P＜0.05）。肝硬化患者PLTs明显低于其他各组（P＜0.05）。慢性肝病患者D-D水平与对照组相比较高，阳性率分别为10.0%、83.3%和70.0%（P＜0.05）。结论：慢性肝病患者存在不同程度的凝血障碍，PT、APTT、FIB、PLTs和D-D可用于评估肝病患者的凝血功能状况，并且与肝病的严重程度相一致。D-D水平可作为肝硬化患者肝功能严重紊乱的重要标志。
【关键词】慢性肝炎；肝硬化；D-二聚体；纤维蛋白原；凝血酶原时间；活化部分凝血活酶时间
【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）35-0069-02
肝脏在止血系统中发挥核心作用。在正常凝血情况下，肝脏产生促凝因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、ⅩⅢ、纤维蛋白原和抗凝血因子如抗凝血酶、蛋白C和S[1]。肝硬化患者凝血途径的3个主要组分（血小板，凝血因子和纤维蛋白溶解）功能紊乱，导致肝脏处于脆弱状态，易于出血，严重者甚至出现弥散性血管内凝血[2]。本文通过对70例肝病患者及30名健康体检者凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原（FIB）及D-二聚体（D-D）、血小板计数（PLTs）的比较分析，探讨随着病情的进展，慢性肝病患者的凝血情况与严重程度的相关性。
1.材料与方法
1.1研究对象
选择2017年7月—2018年5月期间大连大学附属中山医院消化科就诊的70例患者为研究对象。患者分为三组：经血清学诊断的慢性肝炎30例[3]，经组织学、放射学或临床确定的肝硬化病例伴或不伴食管静脉曲张或腹水30例，经影像学及病理活检确诊的肝癌患者10例[4]；对照组为30名年龄和性别匹配的健康体检者。排除标准包括出血或血栓形成病史，肾脏疾病病史，糖尿病，正在进行或近期怀孕，近期血液制品输血史，近期抗凝治疗。本研究经医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。
1.2标本采集
用3.8%的柠檬酸钠抗凝真空管进行血液采集，9体积血液与1体积抗凝剂的比率，将处理好的标本以3000r/min离心10min，分离血浆用于测试。使用EDTA抗凝真空管采集2ml全血待测。
1.3检测方法
使用Coapresta2000全自动血凝仪测量血浆PT，APTT和FIB。使用DestinyMax全自动血凝分析仪测量血浆D-D。使用SysmexXE2100自动血细胞分析仪测量全血PLT。所有的操作都严格按照仪器说明书进行。
1.4统计学方法
应用SPSS20.0软件处理。PT、APTT、FIB、PLTs、D-D的结果以均数±标准差（x-±s）表示，采用方差分析；D-D≥0.5定为阳性，以百分率表示，采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果
2.1与健康对照组相比，各类慢性肝病组患者PT水平显著高于对照组，其中肝硬化组水平最高（P＜0.05）。APTT水平在慢性肝炎组患者与健康对照组之间无显著差异，其余各组慢性肝病患者APTT水平均显著高于对照组（P＜0.05）。慢性肝炎组FIB值与健康对照组相比差异没有统计学意义（P＞0.05），而其他各组慢性肝病患者与对照组相比，FIB结果呈现肝癌组＞健康对照组＞肝硬化组（P＜0.05）。相反，D-D水平呈现肝硬化组＞肝癌组＞慢性肝炎组＞健康对照组（P＜0.05），但慢性肝炎组与健康对照组相比，D-D水平无显著差异。肝硬化患者的PLTs明显低于其他各组（P＜0.05）,详情见附表1。
2.2肝硬化组30名患者中有25名（83.3%）D-D水平升高（≥0.5ug/mL）。慢性肝炎组、肝癌组D-D阳性率分别为10.0%和70.0%，与对照组相比差异具有统计学意义。
表2各类慢性肝病D-D检测结果比较（%）
3.讨论
在本研究中，肝硬化患者PLTs平均为（59.33±50.19）×109/L，显著低于对照组、慢性肝炎组和肝癌组，其中有14例（46.7%）肝硬化患者出现血小板减少症（血小板计数＜15×109/L）。PT结果显示不同类型的慢性肝病与对照组比较有不同程度的差异（P＜0.05），呈现肝硬化组＞肝癌组＞慢性肝炎组＞健康对照组。除慢性肝炎组患者，APTT水平在各类慢性肝病与健康对照组之间均有显著差异，肝硬化组患者APTT水平高于其他各组。PT、APTT随着肝脏受损程度的加重而延长，在肝硬化患者中，肝损害的程度和面积较大，因此PT、APTT延长最明显。
PT和APTT的延长在CLD中常见，并且与促凝血因子Ⅶ、X、V、Ⅱ以及纤维蛋白原或蛋白质的缺陷有关。然而，促凝血蛋白的减少常伴随着抗凝血蛋白（抗凝血酶，蛋白C，蛋白S）的减少。这些蛋白质在调节凝血过程中发挥关键作用。重要的是，PT和APTT不受任何抗凝血蛋白的影响，因此这些检测不能反映血液和抗凝血剂之间的平衡。这些测试不适合评估肝病患者的止血状态，但PT仍具有作为肝功能指标的价值。
纤维蛋白原（FIB）是由肝细胞合成的糖蛋白。它在凝血中发挥重要作用。研究表明血浆纤维蛋白原作为急性期反应物，在慢性肝病中正常或减低，而在肝癌中FIB多呈升高趋势，凝血酶时间（TT）反映加入凝血酶试剂后纤维蛋白原向纤维蛋白的转化。用作筛查试验来检测定性和定量的纤维蛋白原异常并评估纤维蛋白形成障碍。在本实验中由于某些技术问题，我们未能包括TT的检测。一般来说，TT的延长反映了定量和定性纤维蛋白原异常（如纤维蛋白原血症）。
D-二聚体是纤维蛋白原-纤维蛋白分子的酶促降解产物，可以在凝固的血液中观察到。这表明体内存在继发性纤溶亢进，与肝病的出血倾向密切相关。本研究结果显示，除慢性肝炎组患者，其余各类肝病患者的D-D水平均高于对照组，肝硬化组尤为明显。30例肝硬化患者中，25例（83.3%）患者D-二聚体水平升高。慢性肝炎组和肝癌组D-D阳性率分别为10.0%和70.0%。纤维蛋白溶解增加是晚期肝病的常见表现。
综上所述，PT，APTT，FIB，PLTs和D-D在一定程度上可用于评估慢性肝病患者的凝血功能和肝损害严重程度。对于各种肝病的预后和避免并发症的发生具有一定的指导意义。
【参考文献】:
[1]董晓玉.联合检测凝血四项、D二聚体、纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物对肝病患者的临床价值[J].血栓与止血学，2016，22(3):283-285.
[2]王冬梅，张振宇.肝硬化患者凝血功能结果分析[J].微量元素与健康研究，2013，30(1):16-17.
[3]严新梅，陈晓莉.晚期恶性肿瘤患者凝血功能及D-二聚体水平检测的临床意义[J].中国继续医学教育，2016，8(32):39-40.
[4]杨竞伟.凝血功能四项与D-二聚体对肺癌化疗患者预后评估的应用研究[J].山西医药杂志，2016，45(18):2185-2187.