陆锋伟史继祥李立强孙青刚姚杰（上海市东南医院骨科200023）
【中图分类号】R685【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0159-02
【摘要】目的探讨肱二头肌长头肌腱炎早期干预治疗的重要性。方法2010年7月～2011年12月，我院对83例病程处于不同时期的肱二头肌长头肌腱炎患者进行保守治疗和跟踪随访，治疗后1周进行肩部活动范围的测量评估及美国肩肘协会评分（ASES）评测。结果急性期干预治疗组的疗效改善明显(n=20t=18.5；P<0.01)，而冻结期组和恢复期组治疗前后无明显改善(n=22；21t=1.21；1.37P>0.05)。结论急性期的干预治疗是治疗肱二头肌长头肌腱炎最有效的方法。
【关键词】肱二头肌长头肌腱炎急性期保守疗法
本病多发于中老年人，是引起肩痛的常见原因，诱发因素通常不清楚，疼痛会向上臂和前臂放射，尤其在剧烈运动后疼痛加重，体检时在肱骨的结节间沟及肌腱内压痛显著，推动肱二头肌肌腱亦出现疼痛。尤其进入冻结期的患者甚至发生肌腱钙化和断裂，严重影响工作及生活自理能力。目前文献报道中对于急性期的治疗方法存在分歧，我院采取早期干预措施治疗肱二头肌长头肌腱炎取得较好的疗效，现报道如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
以我院骨科门诊就诊患者为主，并依托打浦街道社区卫生服务中心，通过普查及临床调查，辅助X片检查，筛选并发现肱二头肌长头肌腱炎病程处于各个时期的患者83例，排除其他相关的器质性疾病引起，患者对本次治疗的依从性良好，愿意接受跟踪随访，通过本次干预治疗后1周客观评定疗效。
1.2方法
（1）病例筛选和分组患者年龄35～82岁，女性58人，男性25人，根据病程的演变和转归分为急性期治疗组20人、冻结期治疗组22人和恢复期治疗组21人，另外有急性期观察组20人。
（2）分组原则
急性期组病程在2～3周，临床上疼痛症状大于功能障碍，夜间静息痛尤为明显，被动运动试验疼痛发生于终未感觉前。
冻结期组病程通常为1～3个月，功能障碍明显大于局部疼痛症状，出现肌肉萎缩，被动运动试验疼痛发生于终未感觉的同时。
恢复期组病程通常在3个月以上，疼痛基本消失，肩部活动度开始恢复，被动运动试验达到终未感觉时无疼痛。
（3）保守治疗方法给予急性期组、冻结期组和恢复期组相应保守治疗，包括口服非甾体类抗炎药一周，低频脉冲理疗一周和复方倍他米松局部封闭治疗，急性期观察组则不进行任何治疗。
（4）观察组的伦理道德问题设立急性期观察组并非医方放弃治疗，由于疾病本身有其固定的自然病程，一般可有自愈倾向，加之该组患者不愿接受药物等治疗，或者客观原因无法进行保守治疗，故纳入观察组范围之内。
1.3随访
保守治疗前进行患肩外展、后伸及外旋检查。治疗后患者于疼痛症状基本消失后自行进行康复锻炼，保守治疗后1周再次进行患肩外展、后伸及外旋检查。观察疗效设定为治疗后一周的时间，主要是减少研究对象随时间自动进入下一个病程的概率，从而减少本次实验获得数据的偏差。
1.4评定标准
按美国肩肘协会评分标准(ASES)，对各组保守治疗前及治疗后1周分别进行配对检验，同时随访时询问患者对保守治疗的主观满意程度，分为满意、可和差。
2结果
2.1患者主观评价
保守治疗后1周患者随访观察，满意度显示：急性期治疗组（90%）冻结期治疗组（18%）恢复期治疗组（19%），急性期治疗组满意度明显好于其它各组，而3个月后急性期治疗组满意度为（93%），好于观察组为（78%）。
2.2活动范围的检查
保守治疗前及治疗后1周行2次肩关节外展、后伸及外旋活动范围检查，急性期治疗组改善明显，而冻结期组及恢复期组较之治疗前则症状改善不甚明显，另外急性期治疗组和观察组于3个月后检查肩部外展、后伸及外旋活动情况，两组均有明显改善，但保守治疗组效果更佳。
2.3ASES评分
肱二头肌长头肌腱炎各分组病例保守治疗前及治疗后1周进行ASES评分，并进行配对t检验，急性期治疗组t=18.5P<0.01，而冻结期治疗组和恢复期治疗组t值分别为1.21和1.37，均p>0.05，提示急性期进行积极的保守治疗效果明显优于其它分组，其结果如表1所示。
表1肱二头肌长头肌腱炎各期保守治疗前后ASES评分(x±s)
同时我们还进行急性期治疗组和观察组的对照评分，其结果提示两者均较就诊初期有明显好转，但急性期治疗组的愈后更佳，其结果如表2所示。
表2肱二头肌长头肌腱炎急性期治疗组和观察组愈后对比（x±s）
3讨论
3.1目前临床治疗的现状
肱二头肌长头肌腱炎在临床肩关节疾病中占比约为45.9％，临床上一般被诊断为肩周炎处理[1]，治疗方法虽然很多但针对性不强，应用也较为混乱，所以疗效可想而知。目前常用的治疗方法有：理疗、体疗、中药外敷、拔罐、针刺、按摩、推拿、激光、液压分离手法松解[2]等多达几十种治疗方法，在千余篇已经发表的文章中都认为所采用的方法疗效显著、操作可靠安全，正因为疗法数不胜数，更加说明了还没有另医患双方都满意和有效的治疗方案。我们临床发现早期进行不恰当的治疗诸如推拿，按摩和拔罐等，非但症状无好转导致病程的延长，而且导致有限医疗资源的浪费，还增加了慢性甚至是顽固性肱二头肌长头肌腱炎发生的概率。
3.2发病机制的探讨
对肱二头肌长头肌腱炎的发病原因观点众多，一般认为有特发性和继发性之分[3]，特发性具有典型的分期和自愈倾向，继发性肌腱炎主要发病的根源在于长时间的制动，还有学者认为例如其它心胸外科手术及乳腺手术后也可引起该病，继发性肌腱炎往往不具有典型的分期和自愈倾向。我们认为特发性肌腱炎以肌腱的炎症为主，而继发性肌腱炎同时具有炎症和粘连。
3.3病程分期的研究
我们的急性期对照组的实验同样证明了肱二头肌长头肌腱炎有其自然的病程，一般在6～8月左右能自愈，但若不配合保守治疗和科学的功能锻炼，就算自愈也将产生不同程度的功能障碍。临床上规范的治疗首先是要明确病程的分期，由于特发性肌腱炎分期明确，而继发性分期不具备较为典型的症状，不能简单根据病程的时间来评估，所以我们采用被动运动试验作为诊断病程分期的重要依据，假如被动运动中，病人疼痛症状产生在终未感觉之前，此时往往处于急性期，如果疼痛发生在终未感觉同时，一般属于冻结期，而当被动活动达到达终末感觉时亦无疼痛，证明已经在恢复期。
3.4疾病治疗选择方案的探讨
我们本次实验研究表明，针对急性期患者进行正确和有效的保守治疗，其效果远远优于其它期的保守治疗，急性期患者以疼痛症状为主，功能障碍通常是因为疼痛造成肌肉痉挛所致，通过干预治疗口服非甾体类消炎药可以控制炎症反应，缓解患者的临床症状，而低频脉冲理疗可以促进肌肉的泵式作用，由低频电流而引起肌肉的收缩或松弛，可促进血液运行流畅，在疼痛部位输入低频电流，刺激痛感神经，就会影响到传递疼痛的机能，阻断痛感信号的传递，结合使用复方倍他米松进行局部封闭注射，可以促进急性期肌腱炎症的消退，减少粘连出现的机会，最大程度上缩短急性期病程[4]。冻结期最主要的问题在于功能障碍，疼痛的产生也是由关节运动障碍所引起，我们治疗的主要目的在于恢复关节的功能。建议患者不仅要被动运动，更应该积极进行主动功能训练，特别值得重视的是恢复期的长短与急性期和冻结期的时间密切相关。冻结期越时间越长，恢复期也会越缓慢，病期越短恢复也越快，部分患者肩关节功能可恢复到接近正常，恢复期的重点是消除残余症状，恢复长期废用性萎缩的肌肉的适度弹性及收缩功能，根据本次实验的结果，在冻结期及恢复期一般不建议进行积极保守治疗，加强功能锻炼是主要的原则。有学者提倡应在疾病的全程均进行主动和被动的功能锻炼，我们认为急性期的功能锻炼反而会由于反复刺激产生疼痛加重患者的心理负担导致依从性下降，并且不利于炎症的消退，应该在炎症得到控制以后在无痛情况下进行有效的功能锻炼，切忌操之过急。
3.5急性期干预治疗效果的影响因素
我们在实验外还发现特发性肱二头肌肌腱炎的治疗效果好明显好于继发性患者，原因可能是特发性肌腱炎患者发病机制单一，多数仅为肌腱的急慢性炎症反应，而继发性肌腱炎还伴有肩关节内外的其他病变，甚至糖尿病亦对其有影响[5]，由于病例数少尚不足以比较其区别。
参考文献
[1]李承球.颈腰痛杂志.肩周炎的治疗现状和命名商榷2004，25，（3）：16～17.
[2]黄建华.食品与药品.肩关节粘连松解术配合液压分离加玻璃酸钠注射治疗冻结肩，2009，增刊：22～23.
[3]刘昱江，刘会银，田秋林.肱二头肌腱炎相关损伤临床观察宁夏医科大学学报2009，31，（6）：40～42.
[4]严志文,艾善炎.曲安奈德治疗肱二头肌肌腱炎的疗效观察.中国医学创新,2008，30：32～33.
[5]10ewM.HeichelTO，LehnerB.Intraarticularlesionsinprimaryfrozenshoulderaftermanipulationundergeneralanesthesia.JShoulderElbowSurg.2005，14:16～21.