上海市普陀区中心医院200062
【摘要】目的观察健康教育路径在脑出血患者数字减影全脑血管造影术后造影剂肾病的效果方法选取2013年9月一2014年9月入住本科的脑出血行全脑血管造影术患者60例，随机分为观察组30例和对照组30例。对照组延用传统健康教育方法，而观察组则应用健康教育路径进行护理干预。结果两组患者术后第24、48、72小时血肌酐水平明显升高，对照组升高值高于观察组,差异明显（P<0.05）。两组患者术后第24、48、72小时尿量明显升高，观察组升高值高于对照组,差异明显（P<0.05）。结论实施健康教育路径可以减少术后CIN的发生。
【关键词】健康教育路径；脑出血；DSA；造影剂肾病
[Abstract]ObjectiveToobservetheeffectofhealtheducationrouteonradiographiccontrastnephropathyafterwholebraindigitalsubtractionangiography.Method60casesofcerebralhemorrhagepatientsunderwentwholebraindigitalsubtractionangiographywererandomlypidedintotwogroups,thecontrolgroup(30cases)andtheobservationgroup(30cases).Patientsinthecontrolgroupacceptedtraditionalhealtheducationmethod,patientsintheobservationgroupacceptednursinginterventionofhealtheducationroute.Result24,48,72hoursserumcreatinineofobservationgroupandthecontrolgrouppatientsincreasedsignally(P＜0.05)andtheincreasedvalueofthedifferencewassignificant,theincreasevalueofcontrolgroupwasmorethantheoneoftheobservationgroup(P＜0.05).Theurinevolumeofobservationgroupandthecontrolgrouppatientsincreasedsignally(P＜0.05)andtheincreasedvalueofthedifferencewassignificant,theincreasevalueofobservationgroupwasmorethantheoneofthecontrolgroup.(P＜0.05)ConclusionToimplementhealtheducationroutecanreducetheincidenceofpostoperativecontrast-inducednephropathy.
[Keywords]Healtheducationroute;Cerebralhemorrhage;Digitalsubtractionangiography;Contrast-inducednephropathy
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-105-02
脑出血是一种常见病和多发病，其发病率、病死率居高不下。大约半数脑出血因高血压所致，70%发生在基底节的壳核及内囊区，而非高血压脑出血原因有颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、肿瘤出血、淀粉样血管病变和凝血性疾病等,多位于皮质下或其他部位。
数字减影全脑血管造影(DSA)是一种利用电子计算机辅助成像技术检查血管的方法，它是脑血管疾病诊断的金标准，也是神经介入的基础治疗[1]。DSA在诊断颅内动脉瘤、动静脉畸形等方面具有不可替代的作用，其中不免造影剂的应用。虽然造影剂不断改良，由离子型到非离子型，由高渗型到等渗型或低渗型，但因造影剂导致的肾功能损害发生率却不断增加，已上升到医源性肾损害的第三位,而造影剂肾病（CIN）的病死率高达34%，是造影剂使用中最严重的并发症之一。因此，如何防治CIN已经成为重要的医学课题。但迄今对于CIN尚无特殊治疗方法。健康教育路径在全脑血管造影术护理中应用，可以深化整体护理工作，减少了术后并发症的产生及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。
1对象与方法
1.1对象
选取2013年9月一2014年9月入住本科的脑出血行全脑血管造影术患者60例。将60名患者随机分为观察组和对照组，其中观察组（30例），男19例，女11例。年龄34-76岁，平均54±12.83岁。兼冠心病21例，高血压15例，糖尿病11例，心律失常6例。对照组（30例），男21例，女9例。年龄36-81岁，平均57±10.21岁。兼冠心病24例，高血压13例，糖尿病9例，心律失常5例。两组性别、年龄、疾病等方面比较无统计学意义（P>0.05）,具有可比性（表1）。
纳入标准：（1）脑出血患者；（2）符合全脑血管造影术纳入标准患者；（3）行全脑血管术患者；（4）神志清楚，能配合的患者。
排除标准：（1）不符合全脑血管造影术的患者；（2）神志不清，不配合者。
1.2方法
对照组延用传统健康教育方法，主要是进行入院宣教、术前宣教、出院健康指导，并在住院期间护理人员对患者进行随机口头宣教，同时根据不同病种在病人床头配挂宣教单，简单描述病人的饮食、休息、治疗原则、护理要点及手术前后的注意事项等。而观察组则应用健康教育路径：即针对全脑血管造影术的监测、检查、康复和护理，制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的照顾计划。健康教育路径的内容主要包括以下几个方面：
1.2.1健康教育路径表制订：
参照美国ManionandMeriolean的护理结果分类框架，应用现有的护理学常规和标准，在充分了解患者及家属需求的基础上，经查阅资料、专家指导，结合医生的检查计划，针对术中不同时期，制订相应的健康教育路经表格，主要内容是；①入院指导，②疾病知识：包括发病因素、症状、常见并发症、危险因素、全脑血管造影术方法等。③手术前检查注意事项及意义，④手术前准备内容及注意事项，⑤手术后病情观察，如生命体征、神志、瞳孔、术后并发症，⑥术后指导：饮食、饮水、休息、治疗原则、护理要点及手术后的注意事项等。并根据实际需要不断补充、更新、完善表格内容，使之切合实际。7出院指导等。
1.2.2健康教育宣传单的制订：
从实用性、可操作性出发，制订疾病知识、术前检查、术前准备、术后病情观察、术后康复健康教育单。
1.2.3健康教育路径实施：
患者入院时，由责任制护士或当班护士根据健康教育路径表评估患者一般情况，包括受教育程度、家庭情况等，将路径表挂于患者床尾。责任护士按照路径表上的计划对患者进行一对一教育，每项执行后在路径表上签名。于患者出院后收回路径表。
每日由责任护士按照路径上的提示，进行口头宣教，同时发放相关的书面健康教育单，术后按相应时间督导患者及家属配合执行。如通过护士的健康教育使患者掌握单位时间内饮水的标准24小时总饮水量不少于2000ml，要求检查前3小时自由饮水500-1000ml，检查后第1、２、３小时内饮水400-500ml/h[3]。护士长定期检查健康教育路径实施情况，根据病情变化及患者家属意见增减内容。
1.3评价标准:
测定患者于术前、术后第24、48、72小时抽查患者血清肌及监测患者尿量。术前详细记录患者姓名、性别、年龄及合并症，术后记录患者详细的造影剂用量并观察尿量。
造影剂肾病的诊断标准：使用造影剂后24-72小时血清肌酐(Scr)绝对值升高＞44.2μmol/L(0.5mg/dL)或Scr升高＞基础值的25％并除外其他肾脏损害因素（如长期腹透析、肾动脉粥样硬化血栓形成、缺血及其他肾毒性药物的使用等）[2]。
1.4统计学处理：
所有数据的统计分析均采用SPSS17.0软件完成。计量资料以（±s）表示，计数资料采用率或构成比表示。组间因素比较，计量资料采用独立样本t检验或秩和检验，非计量资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
两组患者DSA前血清肌酐无明显差异，具有可比性（P>0.05）；对照组和观察组患者术后第24、48、72小时血肌酐水平明显升高，与治疗前存在明显差异（P<0.05）；对照组升高值高于观察组,差异明显（P<0.05）（表2）。
两组患者DSA前尿量无明显差异，具有可比性（P>0.05）；对照组和观察组患者术后第24、48、72小时尿量明显升高，存在明显差异（P<0.05）；观察组升高值高于对照组,差异明显（P<0.05）（表3）。
3讨论
CIN的临床表现多为轻型或亚临床型，易被忽略。CIN常在造影剂使用后24-72h发生，很少伴有少尿。多数患者表现为尿浓缩功能下降、尿酶升高等肾小管功能异常表现，亦有部分尿检完全正常者，故造影后若不检查肾功能和尿检，则易造成CIN漏诊。
本文通过系统化的健康教育对观察组全脑血管造影术患者实施了入院宦教、术前宣教、术后宣教、出院指导，结果发现60例患者在DSA后早期均有不同程度的尿量减少,按照健康教育路径单进行护理干预后观察组术后72h尿量明显高于对照组，而Scr水平在术后72小时内对照组明显高于观察组。因此，通过实施健康教育路径，避免了常规随机健康教育方法，护理人有严格的工作程序和准确的时间要求，有计划地向患者及家属进行健康宣教。同时护士长进行质控，保证健康教育的有效性，提高了健康教育质量，可以深化整体护理工作，减少术后CIN的发生及医疗资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。
参考文献
[1]叶钦清，杨开杰，吴小芳．数字减影全脑血管造影术围手术期的护理［J］．中国实用护理杂志，2007，32(5):858．
[2]KronebergerC,EnzweilerCN,Schmidt-LuckeA,etal.Contras-inducednephropathyinpatientswithchronickidneydisease[J].ActaRadiologicaOpen,2015,4(6):1-7.
[3]高瑞雪，李明子.术后不同饮水方法对减轻冠状动脉介入术后造影剂相关肾损害的效果及护理［J］．中华护理杂志，2009,44（4）:239-296.
作者简介：第一作者：陶璟（1969-），女，上海人，主管护师，本科
通讯作者：归凤燕（1985-）女，shanghai2004gg@qq.com
基金项目：上海市普陀区中心医院院级课题（2013PT092）