麻宗英梁群莉（桂林医学院附属医院产科广西桂林541001）
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）09-0242-02
植入性胎盘是指胎盘绒毛侵入子宫壁肌层[1]。植入性胎盘是产科一种严重的并发症，尤其是穿透性植入胎盘引起子宫穿孔或破裂，不仅出现在分娩第3期，而且在妊娠中期、晚期亦可发生。其发病原因主要为子宫内膜缺如、受损或发育不良，其病情隐匿，产前不易诊断，若处理不当，可引发产后大出血，甚至危及产妇生命。2011年5月，我科收治一例中期妊娠穿透性胎盘植入致子宫破裂的病人，现将护理体会报告如下。
1病例介绍
病人，女，33岁，孕3产2，因停经25+6周，阴道流血伴腹胀1小时，于2011-5-4步行入院。平素月经规律，末次月经2010-11-3，停经1个月自测尿hCG阳性，孕早期有轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续至孕4个月消失。自行服用中药保胎至90天，2011-2-7于我院建卡，B超检查示“宫内早孕”，定期产检，产筛无异常，孕21周胎儿系统彩超示“宫内单活胎中孕”。于入院前1小时无明显诱因下出现少量阴道流血，咖啡色，伴下腹腹胀不适，无阴道流液，逐到我科就诊。拟“孕3产2孕25+6周晚期先兆流产”收入院治疗。精神食欲可，大小便正常。2002顺产1次，2009年孕8个月因胎儿十二指肠闭锁引产1次。查体：T36.80C,P82次/分，R20次/分，BP121/78mmHg.产检：宫高28cm，腹围90cm,胎心音147次/分，宫缩不规律，有少量咖啡色阴道分泌物，未行肛查。2011-5-4B超示“宫内单活胎中孕（25+6周），胎盘前置状态”。血常规：HB108g/l。入院后遵医嘱予吸氧，盐酸利托君、硫酸镁等抑制宫缩后病人仍有下腹持续性腹胀痛，无阴道流血流液，查腹肌稍紧，宫缩不明显,胎心音100次/分，BP98/67mmHg,P127次/分，血常规：HB84g/l,考虑胎盘早剥？急请床边B超，B超提示：“①低置胎盘；②腹腔积液”。考虑腹腔积液？腹腔内出血？在无菌条件下行阴窥+后穹窿穿刺术，抽出不凝血10ml。向病人及家属交代病情后积极术前准备，在全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔内积血和血块约3500ml，见子宫后壁有一个直径1cm破裂口，有活动性出血，考虑胎盘植入并自发性子宫破裂导致腹腔内出血。向家属交代病情后，要求行剖宫取胎术，以臀位牵引娩出一死男婴，人工剥离胎盘见完全植入，子宫肌层与胎盘分界不清，胎盘血管侵入子宫肌层，胎盘根本无法剥离，告知家属术中情况，要求行子宫次全切除术。术中出血共约4000ml,术中输红细胞悬液10u。病理报告：符合胎盘植入。术后予精心治疗和护理，第9天痊愈出院。
2护理
2.1术前护理明确诊断后，医务人员分秒必争，迅速建立2条静脉通道，补充血容量，确保重要脏器血液灌注，进行心电监护、吸氧、保暖、静脉采血化验及交叉配血，做好输血的准备。积极配合医生做好各项手术前准备工作。如病人、物品、联系手术室等准备。抢救时医务人员密切配合，有条不紊，同时要做好病人的心理护理及家属的解释工作，使病人对手术医生产生信任感、安全感，从而更好的配合手术。
2.2术后护理①病人回病房后，病房护士应与麻醉医师及巡回护士做好床头交接，并了解病人的术中的情况，采取去枕平卧位，有呕吐时头可偏向一侧。观察伤口有无渗血、渗液，警惕有无弥漫性血管内凝血的可能，无异常情况时再加压沙袋，一般16小时取。患者术中出现休克状态，术后密切连续动态监测生命体征变化情况，尤其是血压、脉搏、尿量的变化，若出现血压下降、脉搏加快、应加快输液速度，纠正血容量不足。②妥善处理好各种导管，首先是输液管，观察留置针穿刺部位有无脱落、红肿及渗液，输液卡上药物的名称、剂量、滴速是否相符；其次是导尿管是否通畅，尿液的颜色、性质及量；麻醉穿刺点有无渗血、渗液，导管是否脱落等，如有异常应采取相应措施。手术时间长的病人在手术过程中有可能发生臀部、骶尾部局部受压过久而发生红肿，接班护士要做好交接。护士应尽早协助病人翻身，每2小时翻身一次，必要时使用气垫，避免压疮的发生。
2.3心理护理病人较年轻，胎儿死亡，子宫切除，悲伤情绪非常明显。护士要耐心倾听产妇诉说内心的感受，及时给予心理疏导，帮助产妇尽快调整情绪，接受现实，以适应现实生活。讲解女性生殖系统的解剖，阐明切除子宫不会影响女性性激素的分泌，更不会影响第二性征及性生活的质量，使丈夫在生活情感上予以支持，帮助产妇顺利度过手术恢复期。
2.4出院指导病人出院前，责任护士对患者及家属进行子宫次全切除术后的保健知识教育，术后禁止性生活及盆浴2个月，避免重体力劳动1个月，注意营养、休息，加强个人卫生，定期复查。
2.5讨论穿透性胎盘植入系绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌层直达浆膜，常造成子宫破裂，临床较少见[2]。引起胎盘植入最常见的原因是继发性子宫蜕膜发育不良。由于剖宫产、人工流产、子宫内膜炎使子宫内膜基底层损伤，内膜修复不全，造成蜕膜发育缺损，导致胎盘植入。剖宫产、刮宫史和子宫发育不良是胎盘植入的三大好发因素。本例发生胎盘植入的高危因素不明显，入院时生命体征正常，而且中期妊娠发生胎盘植入少见，是容易漏诊的原因。因此预防工作尤显重要，为了预防胎盘植入而造成子宫破裂，应加强计划生育及围生期保健工作，落实避孕措施，减少不必要的人工流产，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，是预防胎盘植入的关键措施。发现可疑胎盘植入，应采取积极的预防措施，根据植入胎盘侵入肌层的程度，适时终止妊娠，避免子宫破裂[3]。子宫破裂一旦发生，病情凶险，护理人员应分秒必争，有条不紊，积极配合医生进行抢救，严密观察病情变化，积极对症处理，尽早手术。同时要做好病人及家属的心理疏导，加强基础护理，防止感染及病情恶化，使病人顺利度过手术恢复期。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].北京：第6版.人民卫生出版社，2005:148.
[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：427.
[3]柳春，郭会平，吴小丽.胎盘植入子宫破裂1例[J].2003,24（10）：1142.