黑龙江省第三医院164092
【摘要】目的研究分析深麻醉拔管用于心脏病患者非心脏手术拔管期血流动力学变化及拔管期并发症的发生率。方法选择在2010年1月～2014年12月间入住我院接受治疗的非心脏手术心脏病患者80例作为研究对象。随机将其分为两组，深麻醉拔管组（A组）于手术结束后采取深麻醉拔管，对照组（B组）于手术结束后采取清醒拔管。比较两组患者拔管时血流动力学改变、脉搏氧饱和度变化及拔管期呛咳、躁动及气管痉挛的发生率。结果B组患者拔管期MAP、HR和SpO2波动较A组更为显著，且拔管期呛咳、躁动及气管痉挛的发生率低于B组。结论深麻醉拔管用于心脏病患者非心脏手术能抑制拔管期的血流动力学波动并减少拔管期并发症发生。
【关键词】麻醉；心脏病；手术期间
心脏病本身并不是外科手术的禁忌症，麻醉和手术的危险取决于患者的年龄、心脏病种类、心脏功能以及麻醉的选择和处理、手术的难度、药物的应用等一系列问题。据文献报道，在手术患者中，41～50岁的人心脏病发病率为6%，51～60岁为23%，61～70岁为45%，71～80岁以上为100%[1]。有相关研究发现采用深麻醉拔管可有效预防各种心血管并发症，减少喉、气管损伤，降低心脏病患者对拔管期不良反应的耐受能力。
1资料与方法
1.1一般资料选择2010年1月～2014年12月我们收治的既往有冠心病、心肌缺血病史，择期在全身麻醉下行非心脏手术患者80例（其中腹部手术64例，盆腔阴道手术16例），年龄35～62岁，ASAⅡ～Ⅲ级，所有患者术前检查排除垂体肿瘤、脑出血、呼吸系统病史，患者肝肾功能正常。将80例病例随机分为两组：A组（深麻醉拔管组）与B组（对照组），每组40例。
1.2研究方法患者于入室后开放上肢静脉补液，监测心电图、平均动脉压（MAP）、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SpO2）。两组均采用咪唑安定2～5mg、、舒芬太尼0.3～0.4mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、顺式阿曲库铵4～5mg诱导，再以丙泊酚4～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～1ug/（kg·h）持续泵注维持至手术结束，根据手术需要追加肌松剂；A组患者在拔管前停止给药，彻底清理呼吸道后拔管，B组患者手术结束前15min停药，待患者完全清醒，自主呼吸频率12次/min，潮气量>350ml，脱机10min，SpO2维持在95%以上，吞咽、呛咳反射恢复，且患者能做指定动作后拔除气管导管术中监测并记录手术前患者MAP、HR和SpO2记为基础值，记录拔管前3min、拔管时、拔管后3min的MAP、HR和SpO2。拔管期出现呛咳、躁动及气管痉挛的发生率。
1.3统计学方法采用SPSS17.0软件学软件，计量资料以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；发生率比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
两组患者拔管前3minMAP、HR和SpO2与基础值相比无显著差异（P>0.05）。A组患者在拔管时和拔管后3minMAP、HR和SpO2均与基础值及拔管前3min无明显差异（P>0.05）。B组患者在拔管时和拔管后3minMAP、HR与基础值及拔管前3min相比显著升高（P>0.05）。B组患者拔管后3minSpO2与基础值、拔管前3min及拔管时相比显著升高（P>0.05），见表1。B组拔管期呛咳、躁动及气管痉挛的发生率均小于A组A组（P>0.05）。
3讨论
3.1深麻醉拔管指的是患者术后自主呼吸恢复，但咳嗽反射及意识尚未恢复的状态下拔管；清醒拔管则是患者术后呼之能睁眼，自主呼吸、咳嗽反射及肌张力均已恢复的状态下拔管[3，4]。
全身麻醉结束通常在患者清醒后拔出气管导管难免出现口腔和气道分泌物增多，吸引时的剧烈呛咳以及围拔管期患者心率加快血压升高等不良反应。全麻清醒后拔管固然能提高安全性，但是麻醉恢复过程有时并不舒适。深麻醉下拔管能够抑制患者的咳嗽反射，有效地消除拔管期的各种不良反应。
3.2目前，临床为了预防手术患者麻醉拔管时的心血管应激反应，通常在拔管前1～2min静脉注射利多卡因50～100mg减轻呛咳和喉痉挛，或使用硝酸甘油，硝普钠等来降低血压和减慢心率，但这些措施难以抑制由于导管刺激引起的咳嗽和喉、气管损伤[4]。张国华[5]对20例全麻患者实施深麻醉状态拔管，与清醒状态下拔管的对照组患者比较，患者的心率、血压、平均动脉压等参数均相对稳定，对心血管的应激反应明显减弱，认为深麻醉状态下拔管可有效抑制各种不良刺激沿中枢上行传导，从而缓解拔管引起的不良应激反应；而在清醒状态下拔管，患者因呛咳反射、拔管及吸痰操作等可刺激脑垂体及肾上腺髓质分泌激素增加，导致一系列病理生理改变。
3.3本研究选择80例既往有冠心病、心肌缺血病史，择期在全身麻醉下行非心脏手术患者，观察显示深麻醉拔管可有效抑制拔管期血流动力学变化，同时使呛咳、躁动及气管痉挛等拔管期并发症发生率显著下降。全麻拔管期，由于麻醉减浅、疼痛、拔管操作等原因，患者可出现心率加快，血压升高，心肌供血、供氧量与心肌耗氧量间失衡，甚至心功能不全等一系列临床表现。文献研究表明浅麻醉拔管同样会产生血压升高的现象，一般上升幅度为20%，在相对严重的病患甚至可升高50%左右，大大增加了脑溢血等严重并发症的发生率。存在基础心脏疾病的患者可采用深麻醉下拔管，即在呼吸完全恢复正常，而意识尚未完全恢复的状态下拔管来避免心血管应激反应的出现，保证循环的稳定，以减少心脑血管并发症的发生。
参考文献：
[1]杭燕南，孙大金.当代麻醉与复苏[M].上海：上海科技出版社，1994.
[2]李建华，陈永学，赵宏娟.临床深麻醉下拔管在先天性唇裂手术麻醉中的可行性探讨[J].实用医学杂志，2009（20）.
[3]张雪贞，余革，温晓晖，等.Narcotrend监测与丙泊酚血药浓度对耳鼻喉科微创手术静脉全身麻醉气管拔管时机判断的研究[J].广东医学，2014（2）.
[4]廖霖，赵万，张帆，等.盐酸戊乙奎醚注射液对大鼠急性全脑缺血再灌注后超氧化物歧化酶和丙二醛的影响[J].检验医学与临床，2013（20）.
[5]张国华.全麻患者不同拔管时机对机体应激反应的影响[J].齐齐哈尔医学院学，2010（14）.