西安交通大学医学院第一附属医院胸外1科
【摘要】报告1例左侧膈疝复发、左胸内肾患儿的护理。由于患儿较小，病情特殊，而膈疝复发致左胸内肾在临床比较罕见，患儿术后我们制定了周密的护理计划。禁食期间通过胃管注入营养；加强患儿心理护理；术后将患儿置于辐射保温暖台上给患儿保温。患儿住院22天，I期治愈出院。
【关键词】膈疝；小儿；护理
【中图分类号】R512.4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-197-01
膈疝指腹腔内或腹膜后的内脏器官通过膈肌裂孔或膈肌缺损部位疝入胸腔而形成，在临床上比较少见，肾脏疝入胸腔更为罕见。现将我科收治的1例左侧膈疝复发、左胸内肾患儿的病历介绍如下：
1病例介绍
患儿女，9月，2014年7月7日上午10时患儿以“间断咳嗽、气短8月”之代主诉收住我科。入院时体温36.4℃，心率140次/分，呼吸34次/分，双侧呼吸音粗，左肋缘下可见一斜行手术疤痕，长约8cm（患儿于2013-12-5于外院在全麻下行经腹膈疝修补术，术后一般情况恢复可，后逐渐再次出现咳嗽，易感冒等症状。），查血常规、凝血、电解质及肝肾功未见明显异常，辅助检查：胸片（2014-6-1，外院）：左肺中下野改变，考虑膈疝，伴左肺发育不良；胸部CT（2014-6-9，外院）：左侧膈疝术后，左肺下叶膨胀不良，左侧膈下软组织密度包块，似肾脏结构；静脉肾盂造影（2014-6-10，外院）：左侧输尿管下段显影良好，沿着左侧输尿管逆行上行于左侧胸腔发现左侧肾盏、肾盂显影良好。入院诊断：1.左侧膈疝术后复发2.左胸内肾
入院后检查：心电图大致正常；全院会诊意见建议行CTA检查，但主任医生考虑风险大，建议进一步评估；心动超声示先天性心脏病、中央型房间隔缺损、房水平左向右分流，心外科会诊意见：结合患者症状及查体，暂无手术禁忌；复查肝肾功、凝血大致正常。
结合患儿病史，入院检查，诊断考虑膈疝复发，左肾疝入左侧胸腔，因腹腔脏器疝入胸腔压迫肺及心脏，同时影响肾脏功能及发育，需手术治疗，经胸外科、肾移植科、泌尿外科、影像科、儿科、新生儿科、麻醉科、手术室及护理部多学科会诊，最终会诊意见：首选手术治疗。于7-21日在全麻下行左开胸膈疝修补术，同时顺利还纳腹腔肾脏、肠管及部分网膜组织，手术顺利。
针对患儿较小，病情特殊，我们及时制定护理计划，进行了耐心、周密、细致的观察及护理，患儿住院22天，复查血常规、电解质及肝肾功能均正常，I期治愈出院。经过1、3、6、8、12个月追踪随访，患儿无膈疝复发、呼吸困难等症状发生。
2护理
2.1膈疝的病因及治疗
膈疝为腹腔内或腹膜后的内脏器官通过膈肌裂孔或膈肌缺损部位疝入胸腔形成。膈疝分为先天性膈疝；创伤性膈疝；食管裂孔疝。腹内脏器通过膈后外侧的胸腹膜孔疝入胸腔者称胸腹膜疝，Bochdalek于1848年首次报告此疝，故称Bochdalek疝或后外疝。幼婴发病率约占活婴的1/4000，常合并其他畸形。成年人此疝罕见。此疝好发于左侧，约占90%[1]。内科药物治疗难以奏效，如延误手术，约75%的病婴在一个月内死亡。对病情严重者，应及早急诊手术，将疝入胸腔的内脏复位和修补缺损。对腹腔太小的病例，设法建立一个临时腹腔，以容纳复位的内脏。手术疗效和预后取决于患侧肺发育不良的程度，有否胃肠道扭转、梗阻或较窄，是否合并其他畸形。
2.2饮食护理
术后禁食2天为患儿留置胃管，静脉营养补充热卡，补充电解质。2日后拔除胃管，酌情可试喂水少量，密切观察患儿病情变化。该患儿时有夜间哭闹，我们积极寻找哭闹原因，确定属饥饿引起，后酌情增加喂奶1-2次/日，患儿哭闹停止。
2.3患儿的心理护理
在护理过程中，我们观察到患儿对周围环境及医护人员有陌生感及恐惧心理，如在术后第3天医护大查房时，面对医护人员，患儿紧紧依偎在其母怀中，不肯抬头，时有哭闹。针对此情况，我们注意与患儿建立亲密关系，守护护士给患儿念儿歌，逗患儿玩，经常触摸患儿，恢复期让患儿母亲陪伴。慢慢地患儿接受了我们。
2.4安全护理
术后将患儿置于辐射保温暖台上给患儿保温。患儿渐苏醒后，时有烦躁，必要时给予苯巴比妥或咪达唑仑镇静、芬太尼镇痛。并加床档防护，24小时设专人护理。
2.5膈疝的预防宣教
对于有先天性胸腹膜疝史的患儿，家属在平时的看护过程中要避免患儿长期啼哭，以免复发。成年人后外侧膈疝罕见。肥胖的妇女在妊娠期，当腹内压增高时，使狭窄的后外侧孔变宽，腹内脏器容易疝入胸腔内。疝内容常有大网膜、胃、结肠、肝、脾、小肠、盲肠，甚至卵巢也可疝入。症状加重常因肠梗阻或肠穿孔。为避免肠嵌顿、绞窄或穿孔等并发症，有后外侧疝的青年妇女，应在妊娠前择期手术修补。疝入的内脏常有粘连，故在成人，以经胸途径修补为宜，特别是生育年龄的妇女，尽可能避免剖腹修复，以免给以后可能进行的剖腹手术带来困难。老年患者心肺功能如无损害，当出现症状时，应考虑手术。约1/4病例无症状，可在门诊严密观察[1]。
3体会
通过对此病例的护理，是我们体会到对未曾见过而又无护理经验的病例，多方查找资料，制定周密护理计划是护理成功的关键，而耐心、细致的心理护理在整个治疗及护理过程中起到了不可忽视的重要作用，也提示了整体护理的开展对病人疾病康复的作用是不言而喻的。
参考文献：
[1]徐乐天.现代胸外科学[M].北京：科学出版社，2008：482-485。