山东省邹平县人力资源和社会保障局山东邹平256200
摘要：医保基金管理对于提高我国社会保障水平，完善医疗保险体系有着重要的意义。医保资金的来源包括企事业单位缴纳、国家财政拨款以及个人缴纳三大部分，医保基金来源的多样性使其具有社会公益性的保障性质和保险性质双重性质。医疗保险作为一项惠民工程，为了充分发挥其积极效应必须要强化管理，确保其用途的合理性和使用的有效性。人社局作为推动社会保障事业发展的主要机构在医保基金管理中发挥着重要的作用。针对于此本文就人力资源与社会保障局强化医保基金管理的举措进行了分析。
关键词：人社局医保基金管理举措
一、医保基金管理中存在的问题
医疗保险有其特殊性，它属于社会保障范畴，但由于其涉及到社会保险机构、医院、个人和医药企业等诸多错综复杂的关系，医保基金管理的不足使得骗保事件层出不穷，医保基金的公益性无法得到保证。人社局在医保基金管理中具有主导地位，因而必须要提高重视。医保基金的管理中存在诸多的问题，据卫生部门统计，我国各种形式的医疗浪费约占全部医疗费用支出的20.0%左右。目前，浪费医保基金主要有三种情况:（1）医疗保险管理者非法挪用医保基金。有些领导者无视医保基金专款专用的性质，随意挪用医保基金，认为公款用在公事上就等于合理。结果使医保基金不能及时有效合理的运用，影响了国家惠民德政工程的实施。例如，2006年11月23日国家审计署公布查处违规社保资金71亿元。（2）执行医保救治的医疗机构，侵占医保基金。有些不法的医疗机构，为了本单位的利益，制作假病例、假结算单，骗取医保基金；（3）不法分子和医保刷卡药店相互勾结，骗取个人医保卡账户资金。虽然自2008年以后，国家严厉打击挪用、骗取和浪费医保基金的现象，很少看到医保基金大量损失的报道，但是医保刷卡药店不正规使用医保基金的报道还时有发生。为了使医保基金惠及全民，避免医保基金的浪费和非法利用，必须要完善医疗保险制度，规范基金监管和使用。人社局要制定医疗保险制度和基金使用规范，然后使用网络计算机程序化管理提高医疗基金管理的效率和质量。
二、人社局强化医保基金管理的举措
2.1制定医保基金使用制度
人社局要制定出规范、细致的医保基金使用标准。然后，按照规范、细致的医保基金使用标准制作计算机程序，用计算机程序控制和规范医保基金的使用。医保基金的使用涉及到人社局、执行部门和参保人员的利益三个方面，为了对三方利益进行均衡，需要按照基本医疗的原则，编制一整套的基本医疗的程序，并且与特需医疗融会在一个软件中。哪种病使用什么检查、什么治疗、什么药品都编制在基本医疗的程序中。医生在计算机上选择给某一患者检查、治疗、用药品时，如果所选项目属于基本医疗，计算机自动通过，并且计算机自动记人医疗保险账户，款项由医保基金支付，患者不必付款;如果所选项目不属于基本医疗，计算机自动提示“此项目不属于基本医疗需要患者自费”，这时患者需要交自费现金，才能使计算机通过这个项目，患者才能得到该项目的治疗。
2.2实行约谈机制控制基金使用
人社局要深入调查摸清底数。安排专人定期对各定点医院人均费用、日均费用、平均住院日及统筹支付总额的平均数、医院合理增长费用等数据，进行归类整理，做到心中有数;定期约谈达成共识。人社局可以组织召开年度医保基金总额控制下达指标定点医疗机构约谈会，与符合医疗费用总额控制标准的医院负责人进行约谈，就推行医疗费用控制数方面进行探讨研究，达成共识。预计通过按照总额付费的原则，采取按月监控各项指标的方法，各定点医院医疗费用会明显下降，基金运行会更加安全、合理。
2.3签订服务协议提高医保服务质量
人社局可以与定点医疗机构及零售药店签订地区基本医疗保险点。医疗机构服务协议，明确医保经办机构和定点医疗机构要严格按照协议规定，履行各自的职责和义务，坚持把实现医保基金的有效平稳运行作为医保管理服务工作的重要前提，努力控制参保职工医疗费用的不合理增长和合理控制参保职工个人负担比例，强化监管职责，使“医、保、患”三方互信互为，共同营造和谐的医保氛围，切实保障基金的良好运行。
2.4实行总额控制提高基金使用效率
按照各级人力资源和社会保障局发布的基本医疗保险付费总额控制意见中的要求，根据定点医院的医疗保险费用各项数据，结合城镇职工、居民医疗保险基金收入预算以及各医院控制指标计算办法，按照“以收定支、略有结余”的原则，经业内专家进行可行性论证后制定地区医疗保险付费总额控制工作程序的通知，实行“月预拨、月结算”的医保资金结算支付方式，努力实现四个转变，即让“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变、“项目付费”向“总额预付”转变、“事后监管”向“事前控制”转变、“被动管理”向“自我约束”转变，进一步调动医疗机构加强内部管理的积极性，规范医疗行为，控制医疗费用的不合理支出和不合理增长，减少过度服务。
2.5加强监督检查
人社局加强监督检查，规范行为确保医保患三方利益。安排专人定期或不定期对定点医疗机构及零售药店进行监督检查，重点针对医院推诱病人、降低诊疗服务等行为，遏止开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等不良现象，切实减轻患者负担，维护患者切身利益。当地人社局组织人员对该区域的定点医疗机构进行检查，重点对特殊疾病定点零售药店履行该地社保局发布的基本医疗保险点医疗机构服务协议进行了专项检查，对问题突出的几家药店提出警告，并责令其限期整改。同时，充分利用社保基金监管软件，及时发现医保基金支付异常预警信息，及时安排专人进行核查，防止出现骗取、套取医保基金现象，提高医保基金的使用质量。
三、结束语
综上所述，人社局要充分发挥在医保基金管理中引导作用，通过医疗保险政策的完善和医疗费用制约机制的建立提高医保基金管理的成效。于此同时人社局要建立一支专业水平过硬、政治素质较高的医保基金专业稽查队伍，确保医保基金的收支平衡，促进医保制度的可持续发展以及社会保障体系的优化完善。
参考文献
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