张怀耀崔正旅黄启军（陕西省志丹县人民医院717500）
【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）8-0033-02
胆结石、胆囊炎是老年人胆道系统的常见病，并随年龄增大而患病率增高。由于老年人的循环和呼吸功能减退，而且多伴有并存病，对于手术的耐受力较差，年龄越高，手术风险越大，因此，老年疾病的外科治疗日益受到外科医师的重视。我院自2000年1月-2010年12月对113例70岁以上胆结石患者施行了各种胆道手术治疗，占同期老年胆道手术的62.3%，现总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料113例中，男44例（占38.9%），女69例（占61.1%）。年龄70-86岁，平均年龄74岁，80岁以上有5例，术前均经B超检查明确诊断，经B超和手术证实：慢性结石性胆囊炎81例；胆囊结石并胆总管结石12例，其中发生急性化脓性胆管炎（AOSC）3例；慢性结石性胆囊炎急性发作15例，其中发生化脓坏疽性胆囊炎5例；合并胆源性胰腺炎5例。
1.2主要临床表现平诊入院91例，常见主诉为上腹或右上腹部胀痛不适，体检无阳性体征。急诊入院22例，均有腹痛、恶心、呕吐，体温高于37.5℃5例，右上腹压痛、反跳痛，明显肌紧张5例，有4例能触及包块，但腹痛压痛不明显，血清淀粉酶大于正常值5例，WBC高于10×109/L6例。
1.3并存病本组有并存病58例，其中合并有冠心病5例，高血压病10例，房颤1例，心电图异常改变25例，慢性气管炎、哮喘、肺气肿共20例，脑栓塞2例，消化性溃疡1例。有上腹手术史7例。
1.4治疗与结果择期手术97例，其中6例为急诊入院，经适当处理后转为择期手术，急诊手术16例。手术方式：开腹胆囊切除术。胆囊切除+胆总管探查T管引流术13例，胆囊造瘘4例。术后并发症11例，其中切口感染6例，肺感染2例，哮喘发作1例，胆汁瘘2例，经适当处理后最终痊愈。急诊手术后并发症5例，择期手术6例，本组治愈105例，好转8例，无死亡病例。
2讨论
2.1高龄病人胆石症发病率高随着人们的生活质量不断提高，预期寿命延长，老年人口逐年增加，需要手术治疗的老年病人也日益增多。胆石症是老年人胆道系统疾病的多发病，并随增龄而增高。这是由于老年人胆囊对胆囊收缩素的敏感性降低，从而使胆囊功能减退，引起胆汁淤积最终导致胆石形成。据一组尸检证实，超过70岁的老年人约有半数以上患有胆结石。Kim等报道70-79岁的女性为29%，男性为15%。本组女性为61.1%，男性为38.9%，比文献报导高，说明胆石症是老龄胆道外科的常见病之一。
2.2老龄病人急诊胆道手术后并发症及死亡率高由于老年人机体各脏器的生理功能均有不同程度的退行性变，机体储备能力和代偿功能明显减退，对麻醉和手术的耐受力下降，器官功能易发生失代偿，导致各种并发症的发生，严重的可发生多脏器功能衰竭，又因老年人合并症多，更增加了手术的风险，急诊手术风险更大。本组择期手术97例，无手术死亡病例，并发症发生率为6.2%，急诊手术16例，并发症发生率为41.7%，很明显择期手术并发症发生率明显低于急诊手术。我们体会：老年人胆道手术最好择期施行，择期在症状不十分严重、身体条件较好、合并症相对稳定时进行为最佳。一般不宜急诊手术，一旦急性发作，应进行必要的检查，较全面的了解重要脏器的功能状态，同时积极纠正水电解质失调，应用有效抗生素和治疗合并症，以改善各脏器功能，提高机体承受能力，最大限度的减少急诊手术死亡率和术后合并症。我们的资料表明，急诊手术的并发症和死亡率与术前合并症未控制有一定关系。
2.3高龄患者胆道手术时机和手术方式的选择由于老年人的病理变化快，实时手术是防止病情恶化和抢救患者生命的主要措施。笔者认为老年人择期手术效果最佳，风险最小，但不能一概强调择期手术，在给予积极适当的治疗，待各器官功能改善，水电解质失衡得到纠正后，其病情仍不好转，应尽早手术治疗；若病情好转，可转为择期手术。本组急诊入院22例，入院后经积极有效处理，6例转为择期手术，16例经过6-24小时的准备后再进行手术，其中2例重症胆管炎患者经24小时治疗后，胆管炎不能得到控制，即行胆总管探查T管引流术，术后恢复良好，无并发症。因此，正确把握手术时机是处理好高龄胆道疾病的关键之一。
然而，高龄病人的手术方式的选择与手术时机同等重要。高龄病人的手术目的是延长病人的生命，或改善病人的生活质量，手术应尽量选择对病人痛苦小，创伤轻，简单有效的手术方式。择期手术时患者若是全身条件好，可选择远期疗效的手术方式，如胆囊切除术，胆肠吻合术。急诊手术以抢救病人生命、解除症状为主，尽量缩短手术时间，减少手术创伤，但不能只强调简单而忽略了有效。笔者认为急诊手术中不能一味强调简单，而更主要的是注重有效，有效的手术方式才能抢救病人的生命，降低死亡率。
参考文献
[1]费庆铨，孟承伟，陈颂雄.老年胆道疾病的外科治疗.中华外科杂志，1989，3（27）：150-152.