杨东慧（黑龙江省绥化市第一医院妇产科152000）
【中图分类号】R711.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0204-02
1病因
女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生急性炎症时，称为急性盆腔炎。常见的高危因素包括产后或流产后感染，宫腔内手术操作，经期卫生不良，性传播性疾病，邻近器官炎症直接蔓延，慢性盆腔炎急性发作，频繁性活动等。病原体包括内源性病原体和外源性病原体。前者为寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，通常以两者混合感染多见；主要的需氧菌及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌，厌氧菌有脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌。后者主要是性传播疾病病原体，如淋病奈瑟菌、衣原体、支原体等。其他尚有铜绿假单胞菌、结核杆菌等。
2感染途径
2.1沿生殖道黏膜上行蔓延病原体侵入外阴、阴道后，或寄居于阴道的菌群，沿黏膜上行，经过宫颈、子宫内膜、输卵管蔓延至卵巢、盆腔。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌等常沿此途径扩散。此途径主要发生在非产褥期感染。
2.2经淋巴系统蔓延是产褥感染、流产感染及放置宫内节育器后感染的主要途径。病原体多为链球菌、大肠杆菌、厌氧菌，可经外阴、阴道、宫颈、宫体创伤处的淋巴管侵入盆腔组织及内生殖器其他部分。
2.3经血循环传播为结核杆菌感染的主要途径。病原体可侵入其他系统，再经血循环感染生殖器官。
2.4直接蔓延腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎引起右侧输卵管炎。
3临床表现
因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。
3.1症状轻者常表现为持续性下腹痛，活动或性交后加重，可伴有发热、阴道分泌物增多等；严重者可有寒战、高热、头痛、食欲不振。若有腹膜炎，则出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状。若有脓肿形成，可出现下腹部包块和局部压迫症状，如尿频、排尿困难、尿痛，腹泻、里急后重感、排便困难。
3.2体征患者呈急性病容，体温升高，下腹部压痛、反跳痛及肌紧张。盆腔检查见阴道黏膜和宫颈充血，有大量脓性分泌物或宫颈外口有脓液流出，宫颈举痛；子宫直肠凹有积脓时，后穹隆饱满、触痛、有波动感；子宫略大，软，有压痛；输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿时，可在附件区触及包块，压痛明显；宫旁一侧或两侧可触及片状增厚，压痛，与子宫界限不清。若有脓肿形成，可触及包块，伴压痛；急性腹膜炎形成时，有肌紧张、压痛和反跳痛。
4诊断及鉴别诊断
根据病史、症状和体征作出初步诊断，尚需必要的化验及辅助检查，如血常规，尿常规，宫颈分泌物和后穹隆穿刺物检测，确定病原体；疑有包块，需作B型超声检查；必要时可进行腹腔镜检查。
急性盆腔炎是常见的妇科急腹症，应注意与输卵管妊娠破裂或流产、卵巢肿瘤蒂扭转或破裂、急性阑尾炎、黄体囊肿破裂等相鉴别。
5治疗
5.1一般治疗卧床休息，半卧位有利于炎症局限吸收。加强营养，补充液体，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。高热时给予物理降温。尽量避免妇科检查，以免引起炎症扩散。
5.2抗生素治疗抗生素治疗是急性盆腔炎主要治疗方法，目的是清除病原体，改善症状和体征，减少后遗症。抗生素选择依据为细菌培养及药物敏感试验。由于急性盆腔炎多为需氧菌、厌氧菌及衣原体混合感染，故抗生素多采用联合用药。
患者一般状况良好，症状较轻，能应用口服抗生素者，可在门诊治疗，并严密随访。常用口服药物包括：氧氟沙星400mg，每日2次，或左旋氧氟沙星(左氧氟沙星)500mg，每日1次，加服甲硝唑400mg，每日3次，连服2周；或选用第三代头孢菌素如头孢曲松钠与多西环素、甲硝唑联合应用。
一般状况较差，病情严重，有盆腔腹膜炎或输卵管卵巢脓肿；门诊治疗无效，或诊断不明确等，均应住院治疗。住院治疗者常需静脉给药，常用的配伍方案有：青霉素或红霉素，氨基糖苷类药物，甲硝唑联合用药；克林霉素与氨基糖苷类药物联合应用；喹诺酮类药物与甲硝唑联合；青霉素类与四环素类药物联合。
第二代和第三代头孢菌素多用于革兰阴性杆菌和淋病奈瑟菌感染，有衣原体或支原体感染者，应同时加用多西环素或阿奇霉素。
5.3手术治疗输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72h体温不降、中毒症状加重或肿块增大；经药物治疗病情好转，继续控制炎症2～3周，包块局限者；脓肿破裂伴有急性腹膜炎者。
手术范围应根据患者病变范围、患者年龄、一般情况、生育要求等全面考量。手术原则以切除病灶为主，必要时可行一侧附件切除术或子宫切除术。年轻患者尽量保留卵巢功能。
盆腔脓肿位置较低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开引流，同时注入抗生素。
6讨论
加强经期、妊娠期、产褥期卫生宣教和保健。严格掌握各种手术的手术指征，术中严格执行无菌操作。注意性卫生，减少性传播疾病，经期禁止性交。及时治疗阴道炎和宫颈炎，避免上行感染。宣传人工流产的害处，人工流产手术必须在医院进行，以防损伤和感染。放置带尾丝宫内节育器者应密切随访，发现有污染可能者应及时更换，避免上行感染。有阴道出血者，应及时查明原因，适当应用抗生素治疗，预防感染。积极治疗邻近器官感染性疾病。
参考文献
[1]李振英.女性生殖器官、沙眼衣原体感染[J].实用妇产科杂志，1998，4：130～132.
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