季建华江苏建湖县中医院妇产科江苏建湖
摘要：目的：分析产后出血的原因及高危因素，并能及时给予相应的处理和预防。方法：收集我院一年来产后出血63例临床资料进行回顾性分析。结果：子宫切口出血是产后出血的首要原因，其次为宫缩乏力引起的产后出血，高危妊娠更易发生出血，且更为凶猛。结论：只有认真做好孕前、孕期、产时及产后的预防、观察及急救处理，严格掌握剖宫产指针，减少无指针的剖宫产，及时的转诊转院，才能有效的预防和减少产后出血的发生，从而真正的降低孕产妇死亡率。
关键词：产后出血；高危因素；剖宫产指针；及时的转诊转院；预防；有效措施
产后出血为胎儿娩出后24h之内出血量超过500ml，是分娩期的严重并发症，会引起产妇贫血、低血压、休克、子宫切除甚至死亡，严重威胁产妇的生命，是产妇死亡的重要原因之一，需要及时给予处理防止严重并发症的发生。产后出血的原因包括宫缩乏力、软产道损伤、凝血功能障碍及胎盘因素，相关的影响因素众多。由于分娩时测量和收集失血量存在一定的困难，往往对产后出血估计不足，延误诊断，失去抢救机会。产后出血的治疗往往需要多种方法同时进行，现就我院一年发生的63例产后出血分析如下：
1.临床资料与方法
1.1一般资料：选择2012年1月1日-2012年12月30日在我院分娩的产妇769例中，发生产后出血者63例，发生率为8.1%；年龄20-41岁，平均28岁；妊娠1-12次，平均妊娠次数2.86次；产次1-5，平均产次为1.56次；出血量500-1000ml者52例；1000-2000ml者8例，大于2000ml者3例。
1.2产后出血的诊断标准：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者称为产后出血；多发生在产后2小时内。
1.3产后出血量的评估：①容积法：用专用的产后接血器收集血液后，用量杯测定失血量。②称重法：分娩后敷料（湿重）—分娩前敷料重（干重）=失血量（血液比重为1.05g=1ml）。③血红蛋白的观察：入院时或产前检查测血常规，产后出血控制后24小时（未输液状态下）复查血常规，根据血红蛋白每下降1g，估计出血400-500ml
2.结果与分析
2.1不同分娩方式产后出血发生率分析，（见表1）。
表1不同分娩方式产后出血病例比较
结果表明：我院分娩769例，产后出血63例，发生率8.1%。而顺产发生率仅为3.58%，
低于剖宫产发生率8.17个百分点，剖宫产产后出血病例占全院产后出血病例的81%。
2.2产后出血相关因素分析，（见表2）。
表2产后出血原因相关因素比较
结果表明：剖宫产切口出血25例（其中22例为正常切口出血，切口撕裂出血3例），
占39.68%；宫缩乏力23例占36.51%（其中7例为产程较长，产妇疲乏所致）；胎盘因素18例，占28.57%，其中胎盘粘连﹑残留9例，前置胎盘8例（其中中央型前置胎盘4例），胎盘早剥1例；巨大儿12例，占19.05%。
2.3高危因素。从分娩方式来看，剖宫术分娩者产后出血发生率明显高于经阴道分娩者，出血量也明显高于经阴分娩者，结果与多数研究结论一致。前置胎盘、妊娠期高血压疾病、凝血功能障碍、巨大儿等高危因素导致的产后出血率，明显高于其它原因，占61.9%。
3.防治措施和结果
产后出血是多种原因和多种危险因素所致，应针对具体病因，综合药物、进行各种保守性手术是治疗产后出血的有效措施。必要时为抢救产妇生命须进行子宫切除术达到止血的目的。
3.1由宫缩乏力引起的23例出血中有12例单用缩宫素治疗出血得到控制；8例单用缩宫素效果不佳，配伍米索前列醇400ug口服或直肠给药后出血量减少；1例合并胎盘粘连，子宫腔出血广泛，经宫腔填塞纱条止血。
3.26例妊娠期高血压产后出血中有4例单用缩宫素止血；2例配伍米索前列醇400ug直肠给药止血（凡用硫酸镁解痉治疗者分娩前均用钙剂1g静脉缓推）。
3.39例胎盘胎膜粘连、残留致产后出血中，有8例经用缩宫素加米索前列醇，同时取出宫内残留组织；1例（系剖宫产）合并宫缩乏力填塞宫腔纱条止血。
3.43例子宫切口撕裂、22例子宫切口出血及3例阴道壁裂伤出血均在用宫缩剂的同时，迅速钳夹并缝合伤口止血。
3.5前置胎盘8例，胎盘早剥1例均为剖宫产；6例经缩宫素配伍米索前列醇加用可吸收线“8”字缝合子宫壁、热盐纱压迫、按摩子宫等处理后血止。2例经上述治疗无效，胎盘附着面密漫性渗血，行子宫动脉上行支结扎及宫腔填塞纱条止血，24小时后取出纱条无出血。1例为中央型前置胎盘，且胎盘附着于子宫前壁下段，行体部纵切口进宫腔，切口下1／2均为胎盘组织，术中出血凶猛，8字缝合子宫壁、缝扎子宫动脉上行支及填塞宫腔纱条后血止，术后24小时取纱条时出血多且呈鲜红色约800ml，共计失血大于2500ml，再次开腹行子宫次全切除术，失败原因为宫颈管前壁胎盘剥离面血管缝扎不到位所致。
3.63例出血大于2000ml，其中1例为中央型前置胎盘，1例胎盘粘连合并子宫收缩乏力，1例为疤痕子宫（前次剖宫产）合并巨大儿，致子宫收缩乏力。3例均为30岁以上经产妇。63例产后出血中10例输血浆及红细胞悬液治疗，每例病人给予口服铁剂加维生素C治疗，出院时血红蛋白均大于70g／L。产后6周门诊随访，均恢复良好。
4.体会
产后出血是孕妇胎儿娩出后所发生的严重并发症，是导致产妇死亡的主要原因，如不及时抢救可危及产妇生命。通过63例救治成功的病例分析，体会如下：
4.1产后出血与分娩方式有关。剖宫产分娩较阴道分娩出血量明显增多，这与手术切口出血及切口撕延所致出血有关，子宫收缩乏力也明显增多，可能与子宫肌纤维被切断，失去原有的完整性，使其收缩的极性、对称性及缩复作用降低有关。择期手术者，子宫下段形成不良，易致切口出血；产程过长使子宫下段太薄，术中切口位置选择不当，撕裂切口伤及子宫动脉而至大量出血。所以要严格掌握手术指针，减少无指针的剖宫产。严格观察产程，及时发现异__常产程，尽早给与处理，防止产妇疲乏至宫缩乏力，杜绝滞产的发生。
4.2与剖宫产操作者的技术有关。熟练掌握手术技巧及方法，尤其剖宫产术中注意“三慢”：①子宫先小切口2-3㎝，刺破羊膜囊后吸净羊水时慢；②娩胎头、胎体时慢，以防撕伤子宫切口；③胎儿娩出后，若子宫切口出血，常规用无齿卵圆钳钳夹子宫切口上下缘及两，待胎盘自然剥离，缓慢娩出，这样才能有效防止和减少剖宫产术中出血。胎儿娩出前，子宫小切口出血多时，用双手食指、拇指提拉或捏住切口处压迫止血后，缓慢放出羊水。
4.3对易发生产后出血的高危孕妇，给予预先处理，如术前半小时输晶体液500-1000ml（无禁忌证者），达到稀释血液、增加血液量的目的，可降低产后出血的“含金量”，同时配血，备好宫缩剂及宫腔纱条等。
4.4合理应用宫缩剂、有效地按摩子宫、快速正确地缝合出血部位等有效措施，减少产后出血。缩宫素肌注吸收快3-5min内生效，子宫体或子宫颈注射生效更快，也可静脉点滴，10-20U开始应用，一天不超过60U；米索前列醇舌下含化或直肠给药，蘸膜吸收迅速，30min血药浓度达高峰，且持续兴奋子宫平滑肌，维持良好的宫缩，4-6小时可重复给药；若保守治疗后仍有出血，且大于800ml，可同时行宫腔纱条填塞术。
4.5对育龄妇女进行宣传、指导，做好有效的避孕措施，减少人流刮宫的机会，防止子宫内膜的损伤及炎症，从而减少胎盘粘连、植入、前置胎盘及胎盘残留的机会，达到预防产后出血的目的。做好孕期保健，合理膳食，及时补铁补钙，减少巨大儿、妊娠期高血压、妊娠期贫血等并发症的发生，从而减少产后出血的发生。临产前后，（特别是乡一级医院）产科医生应根据病史及体征，进行筛查，对高危孕妇提前住院或转入有手术及输血条件的医院住院分娩，保证母婴安全。
参考文献
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