王艳1郑义雪1陈丽珠1陈杰奎1王文琼2（通讯作者）
（1.三亚市中医院儿科海南三亚572000）
（2.荆州市中心医院湖北荆州434000）
【摘要】目的：探讨利小便实大便法治疗小儿轮状病毒肠炎的临床疗效。方法：将入选的180例患者均按随机数字表随机分为利小便实大便组（60例）、健脾化湿组（60例）和思密达组（60例）。利小便实大便组口服五苓散，健脾化湿组参苓白术散，思密达组服用思密达，疗程均为7天。观察治疗前后大便的形状、次数，治疗3天和1周后轮状病毒水平，治疗7天后IFN-γ和TNF-α及显效率和总有效率。结果：大便的性状恢复时间，利小便实大便组优于健脾化湿组和思密达组（P<0.05，P<0.01）；止泻时间，利小便实大便组和思密达组无显著差异，优于健脾化湿组（P<0.01）；治疗3天，粪便中轮状病毒转阴率比较，利小便实大便组优于健脾化湿组和思密达组（P<0.05）；治疗7天，粪便中轮状病毒转阴率比较，利小便实大便组和健脾化湿组无显著差异，优于思密达组（P<0.01）；利小便实大便组TNF-α水平降低最为明显，优于健脾化湿组和思密达组（P<0.01），利小便实大便组IFN-γ水平降低最为明显，和健脾化湿组无显著差异，优于思密达组（P<0.01）；治疗3天、7天，利小便实大便组显效率优于健脾化湿组和思密达组（P<0.05，P<0.01）。结论：利小便实大便治疗小儿轮状病毒肠炎疗效优于健脾渗湿组和思密达组，值得临床推广。
【关键词】利小便实大便法；小儿轮状病毒肠炎；临床疗效观察
【中图分类号】R272【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）8-0699-02
小儿轮状病毒肠炎（IRVE）是婴幼儿腹泻病的主要类型，大约40%的婴幼儿腹泻是由轮状病毒感染引起的，具有起病急的特点，常伴有发热和上呼吸道症状，如果不能及时有效的治疗，会给患儿带来很大的痛苦[1]。目前临床常规采取补液、抗感染、肠黏膜保护剂、微生态制剂治疗，疗效并不满意，有相当一部分患儿不能及时康复[2]。我们临床采用中医“利小便实大便法”治疗本病收到较好的效果，现报到如下：
1资料与方法
1.1一般资料所有180例患儿均来自我院2011年8月到2012年12门诊和住院病人，年龄最大的2岁，最小的3个月；病程最长的14天，最短的1天；其中男性92例，女性88例。所用入选病例均按随机数字表随机分为利小便实大便组（60例）、健脾化湿组（60例）和思密达组（60例），3组患儿年龄、性别、病程等经过统计学处理，差异无统计学意义。
1.2诊断标准我院收治的180例腹泻患儿均参照中华人民共和国卫生部《小儿四病防治方案?小儿腹泻防治方案》[3]、《诸福棠实用儿科学》[4]第7版制订的小儿腹泻病诊断。诊断依据：①大便性状有改变，呈稀便，水样便，粘液便或脓血便；②大便次数比平时增多。病情分类：①轻度：无脱水，无中毒症状；②中度：轻到中度脱水或有轻度中毒症状；③重度：重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升、白细胞计数明显增高)。
1.3纳入标准（1）符合小儿腹泻病诊断标准；（2）年龄6个月～2岁之间；（3）病程<2周；（4）大便次数增多并呈蛋花样或水样便；（5）粪便标本经酶联免疫吸附试验（ELISA）确诊为轮状病毒感染；（6）就诊前未使用抗生素及微生物制剂等其他治疗方法。
1.4排除标准（1）重度脱水及酸碱平衡严重失调必须静脉补液者；（2）有并发症如重度营养不良、肺炎者等；（3）合并有细菌感染或其他原因引起腹泻者或伴有严重的心、肺、肝、肾、造血系统等疾病者；（4）参与临床研究依从性较差者；（5）高度过敏体质患儿。
1.5剔除及脱落标准（1）因故不能完整参加全程实验研究的患者，或病情中间有所恶化不能继续参加临床实验者；（2）不能完全采集临床研究标本，以致造成数据采集不全的患者；（3）因故不能完成整个实验研究疗程，随访观察无法继续完成的患者均做剔除或脱落病例处理。
1.6治疗方法利小便实大便组口服五苓散，每袋装12g，北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂，国药准字：Z11020702，口服，成人一次6～9g，一日2次，一般新生儿（0-28天）用成人量的1/6，乳婴儿（28天-1岁）用成人量的1/3，幼儿（1-3岁）用成人量的1/2，学龄儿用成人量的2/3或全量，一般病例按以上拟定小儿药物用量用药；健脾化湿组参苓白术散，每袋装6g，北京同仁堂制药有限公司，国药准字：Z11020947，口服，成人一次6～9g，一日2次，一般新生儿（0-28天）用成人量的1/6，乳婴儿（28天-1岁）用成人量的1/3，幼儿（1-3岁）用成人量的1/2，学龄儿用成人量的2/3或全量，一般病例按以上拟定小儿药物用量用药；思密达（八面体蒙脱石微粉）组，3g/袋，博福-益普生制药有限公司，批号：H20000690，对<1岁者1.5g/次；1～2岁3g/次，用0.05L温水冲服，每天3次。疗程均为7天。
1.7观察项目及检测方法
1.7.1治疗后每天观察大便的次数、颜色、性状及量，检测大便性状恢复时间及止泻时间。
1.7.2每天观察患儿的体温、呕吐、食欲、精神状态等的临床指标变化情况，检测治疗7天后临床疗效。
1.7.3分别取治疗3天和1周后每组患儿的粪便，用无菌采集管,准确称取1g，用0.001L、pH7.4，PBS缓冲液稀释，4000r/min，离心15min，取上清液-40℃冰箱保存待测。采用双抗体夹心ELISA试剂盒检测粪便标本中的轮状病毒水平。
1.7.4治疗前和治疗7天后清晨采取患儿的外周静脉血0.005L，分离血清-20℃保存，1个月内检测γ干扰素(Interferonγ,IFN-γ）和肿瘤坏死因子-α(tumornecrosisfactor-α,TNF-α)的水平。对这两种细胞因子的检测均采用双抗体检测血清细胞因子水平。
1.8疗效评定标准参照1998年全国腹泻病防治学术研讨会通过的急性腹泻病的疗效标准[5]的补充建议判定疗效：显效：治疗72h内粪便性状及次数恢复正常,全身症状消失；有效：治疗72h时粪便性状及次数明显好转,全身症状改善；无效：治疗72h粪便性状、次数及全身症状均无好转甚至恶化。
1.9统计学方法采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差()表示,多样本均数比较采用单因素方差分析，临床疗效比较用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1各组患儿大便的性状恢复时间和止泻时间比较大便的性状恢复时间，利小便实大便组优于健脾化湿组和思密达组（P<0.05，P<0.01）；止泻时间，利小便实大便组和思密达组无显著差异，优于健脾化湿组（P<0.01）。结果见表1.
2.3治疗前后血清TNF-α及IFN-γ水平比较治疗前各组TNF-α及IFN-γ水平没有显著差异；治疗后各组TNF-α水平降低（P<0.01），IFN-γ水平升高（P<0.01）；利小便实大便组TNF-α水平降低最为明显，优于健脾化湿组和思密达组（P<0.01），利小便实大便组IFN-γ水平降低最为明显，和健脾化湿组无显著差异，优于思密达组（P<0.01）。
2.4治疗3、7天后临床疗效比较治疗3天，各组的显效率分别为利小便实大便组（45.00）、健脾化湿组（31.66）、思密达组（28.33）；总有效率分别为利小便实大便组（63.33）、健脾化湿组（48.33）、思密达组（46.67），经卡方检验，利小便实大便组显效率优于健脾化湿组和思密达组（P<0.05，P<0.01）；治疗7天，各组的显效率分别为利小便实大便组（56.67）、健脾化湿组（48.33）、思密达组（28.33）；总有效率分别为利小便实大便组（96.67）、健脾化湿组（86.67）、思密达组（75.00），经卡方检验。利小便实大便组显效率优于健脾化湿组和思密达组（P<0.01）。
3讨论
轮状病毒肠炎的发生与细胞免疫反应异常密切相关，有许多细胞因子参与轮状病毒炎症免疫反应[6]。IFN-γ不仅可以阻止轮状病毒进入肠上皮，调节小肠的转运及渗透功能，还能增强巨噬细胞杀伤被吞噬病原微生物的能力，促进单核细胞的抗病毒能力，并能激活补体系统[7]；TNF-α含量增加会导致黏膜的局部免疫反应[8]。通过检测血清中IFN-γ和TNF-α含量可以评价药物的抗病毒效果和免疫调节作用。
本病的治疗除去饮食和补液疗法外，抗病毒、保护胃肠粘膜、免疫干扰素和微生物制剂外，中药治疗也是目前常用的治疗方法，具有疗效好，安全方便的优势，很受欢迎。本病属于中医“泄泻”的范畴，脾虚湿停是其主要病机，临床治疗主要是健脾化湿。但是，我们在临床发现，治疗本病，用淡渗利湿疗效优于健脾化湿法，为此我们采用中医经典的淡渗利湿中药五苓散和健脾化湿中药参苓白术散进行对比研究，旨在探讨一种更有效的治疗方法，提高本病的临床疗效。
中医认为“小肠主液”，小肠泌别清浊的功能正常，则水液和糟粕各走其道而二便正常。若小肠功能失调，清浊不分，水液归于糟粕，即可出现水谷混杂，便溏泄泻等。本病一旦发生，治疗的关键应该是尽快恢复小肠的渗透功能，防止水电解质紊乱，从而达到止泻的效果。临床所见，轮状病毒肠炎多起病急，多数患儿脾虚之象并不典型。参苓白术散是临床治疗泄泻的常用方剂，但是用于治疗脾虚明显的慢性泄泻泄泻疗效更佳，治疗本病，当采用利小便实大便的方法标本兼治，可以在最短时间内达到止泻的效果。
本研究结果也证实，利小便实大便组无论是治疗的显效率、有效率，还是大便的性状恢复时间、止泻时间比较、粪便中轮状病毒转阴率、血清TNF-α及IFN-γ水平均明显优于健脾化湿组和思密达组。思密达是黏膜保护剂，具有止泻作用，但没有抗病毒、免疫调节作用，二中药具有整体调节作用，不仅可以有效地缓解了轮状病毒对肠道的损害，而且可以增强患者的免疫力和抗病毒能力，提高了临床症状的缓解时间，加快了疾病的转归愈后的速度，尤其是利小便实大便法，针对可以提高小肠泌别清浊的功能，临床疗效更佳，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]SalminenS,IsolauriE,OnnelaT.Gutflorainnormalanddisorderedstates[J].Chemotherapy,1995,41(Suppl1):5-15.
[2]立功.婴幼儿轮状病毒肠炎的药物治疗现状[J].中国当代儿科杂志,2001,3(2):207-209.
[3]中华人民共和国卫生部．婴幼儿腹泻防治方案[J].中华儿科杂志，1987，25
[4]胡亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学[M].7版．北京：人民卫生出版社，2002：12
[5]全国腹泻病防治学术探讨会.腹泻病疗效判断标准的补充建议[J].中国实用儿科杂志,1998,13(6):384.
[6]夏群,陈兰举.轮状病毒感染和细胞因子相关性研究进展[J].中国当代儿科杂志,2009,11(1):78-81.
[7]齐铁雄,谢立新,王永祥,等.轮状病毒肠炎患儿血清和大便IL-2、IL-6、IFN-γ动态变化与临床指标关系的研究[J].中华实验和临床病毒学杂志,2002,16(3):270-273.
[8]李丽萍,袁明纯.轮状病毒感染肠黏膜损伤与肿瘤坏死因子关系的研究[J].中华内科杂志,2007,19(2):148-150.