黑龙江省鸡西鸡矿医院骨一科黑龙江鸡西158100
摘要：目的观察42例膝关节骨性关节炎（KOA）行关节镜下清理术的近期疗效。方法从2013年9月-2017年1月我院门诊收治的患者中选取42例膝骨性关节炎的患者，腰麻下通过关节镜对损伤关节行部分清理、刨削及外侧支持带松解术治疗，术后行关节功能康复训练。结果42例患者症状均在术后36-72h内有不同程度的缓解，切口均一期愈合，均没有出现关节镜术后并发症，平均随访8?12个月；根据膝关节术后Lysholm评分：术前（52士14）分；术后（79±7）分，P<0.01；患者主观感觉治疗有效达39例，有效率96%。结论关节镜下选择性清理、刨削及外侧支持带松解术治疗可以明显改善膝骨性关节炎症状，延缓病程发展；近期效果满意。
关键词：关节镜；骨性关节炎；膝关节
膝关节骨性关节炎（KneeOsteoarthritis，KOA）是中老年人的常见病，如何选用微创，有效的方法改善患者症状，最大程度保护关节功能，减少并发症及患者的痛苦，是当今关节外科研究的重要课题之一，分析了关节镜下选择性清理术治疗42例膝关节骨性关节炎的近期疗效和相关问题，报告如下
1、资料与方法
1.1一般资料
选择从2013年9月?2017年1月我院门诊收治的42例膝骨性关节炎的患者，本组42例，男12例，女30例，单膝33例，双膝9例，共51膝，病程24?180个月，平均60个月；年龄48?69岁，平均57岁；临床症状：膝部行走疼痛36例，伴有静止疼痛20例；跛行7例，打软腿20例；有绞索症状22例。查体：膝内翻4例，Q角改变12例，膝关节活动受限32例，其中伸直受限6例（均小于12°），屈曲受限29例；平均屈曲受限30°，关节间隙压痛36例，麦氏症阳性28例；过屈过伸试验阳性23例；髌骨研磨试验阳性；髌骨倾斜试验0°2例，小于20°2例。
所有患者X线检查均有不同程度胫骨关节唇样增生，髌股关节软骨下骨硬化，胫骨髁间棘变尖，髁间窝不同程度的狭窄，关节间隙变窄，游离体形成。根据Oglivie—Harris软骨退变3°分类法：I°损伤5例，Ⅱ°损伤22例，Ⅲ°损伤12例，半月板均存在不同程度损伤；其中体部或边缘撕裂7例，磨损25例，完全破裂8例；滑膜不同程度的炎性改变、变性、增生，滑膜皱襞14例，游离体12例；髁间窝骨赘24例。
1.2方法
1.2.1手术方法
硬腰联合麻醉起效后，行关节镜入路及关节腔内部，灌注液为0.9%生理盐水3000ml术中可不使用止血带。选择性清理主要是通过关节镜清除游离体、明显炎性增生滑膜和冲洗炎性分泌物，切除或射频成型破损磨损半月板边缘，磨削局部破坏软骨，恢复关节的基本平整面，防止游离体形成；对于髌骨关节活动度不佳的患者根据症状适当选择性行关节外侧支持带松解，骨赘只对影响关节韧带及活动的进行咬除，不做大范围清理。
1.2.2术后处理
伤口行无菌敷料封闭，局部行加压包扎，冰袋局部冷敷；术后即可行股四头肌等长收缩锻炼踝泵联系，疼痛缓解后即行扶拐下地（患肢不行完全负重），术后1周后行肌力加强锻炼。鼓励患者早日正常工作及每日坚持锻炼。
1.3统计学方法
统计学验证：X±S法计算。
2、结果
所有患者术后均无伤口感染，无膝部血肿，无深静脉血栓形成；平均随访6?11个月，42例患者疼痛明显减轻或消失；其中7例劳累后或走远路后酸困或轻度疼痛，5例屈曲受限小于20°；无关节绞索和弹响，伸直受限完全缓解；根据膝关节炎Lysholm评分功能疗效评价：术前（52±14）分；术后（79士7）分，差异有统计学意义（P<0.01），髌骨内推试验均改善1/2象限；患者主观感觉治疗有效39例，有效率96%。
3、讨论
膝关节骨性关节炎关节镜下手术的目的是清除致痛因素，改善关节内环境，尤其是关节软骨磨损后的碎屑和微结晶及软骨降解微粒等，同时通过切除或修整破裂半月板，磨削影响关节活动的骨性阻挡，解除关节绞索和改善关节失衡从而减轻髌股、胫股关节面的非生理性压力，是一种有效的治疗方式。但是通过复习文献和总结以往的病例时我们发现关节清理越广泛疗效并非越理想，甚至术后症状会明显加重[2]；同时在手术中我们也发现，膝关节反复挤压和磨损区域的骨性隆凸部位会出现与之协调一致的沟槽；有学者将其称为Congruousincongruity的现象，同时还提出如果进行对这种己经适应的关节进行大范围的力学调整，将会加重长期的不适应疼痛[3]；患者膝关节骨赘（outbridge）本身是一种肌体自我代偿的表现，过多的清理将会导致病变关节的严重失衡。因此，选择一种简单而又有效的清理方式是每一个关节外科医生的治疗重点。
有资料表明通过临床研究提出，摘除胫骨前内侧骨赘，髁间窝成型及减轻髌股关节负荷是关节镜治疗OA的重要任务，我们认为，改善软骨的内环境失调，适当的调整平衡，解除致痛因素是关节镜治疗的关键。本文通过关节镜治疗中发现，对关节的灌洗可大大减轻炎性介质的浓度及对软骨组织的侵害；同时通过对游离体及半月板的处理减轻对滑膜的刺激和关节内的磨损；选择性地进行髁间窝的扩大成型、胫骨前内侧骨赘的清理，可消除ACL、PCL、MCL的干扰；对于髌股关节病变明显伴有症状的进行髌外侧支持带的松解是改善髌股关节平衡、缓解髌外侧压力增高引起疼痛的有效方法，本组42例术前Lysholm评分明显低于术后，说明关节镜下选择性清理术对膝骨性关节炎具有明显的治疗效果，同时髌骨内推试验均改善1/2象限，可明显改善患者关节活动。
硬腰联合麻醉下关节镜操作需医生明确需要有限清理的范围（磨损严重的区域及炎性滑膜增生区域，同时关节镜下通过术中动态活动膝关节了解患者被动活动时，判断骨赘对关节的影响范围，从而进行有侧重的骨赘清理。并且手术后患者可以快速进行主动的功能锻炼，利于患者术后功能的恢复和对手术的效果评价。
由于KOA本身是一种老年性、退行性改变，任何一种方法均无法阻止人体的老化，我们在治疗时也发现，对于65岁以上的，或己经出现下肢力线明显改变的患者，治疗效果会随着时间而消退，因此对于关节镜下关节清理手术的姑息治疗有一个充分的认识：对于有较长症状期、三腔室以上累计病变，大于10度的力线改变和明显关节受限的患者及创伤性关节病患者应该注意选择。本组早期疗效较好的原因主要是大多数患者没有明显力线改变，同时均为小于四腔室以上累计病变。
患者术后早期有效的功能锻炼可以通过关节镜下的治疗情况正确指导完成，避免加重损伤的动作，同时肌力的恢复可以在一定程度上加强关节平衡的恢复，从而产生良好的治疗效果。
参考文献：
[1]王仁鹏.关节镜下膝前交叉韧带断裂合并内侧副韧带损伤的治疗体会[D].辽宁中医药大学2008.
[2]李传波.关节镜下治疗膝关节中早期骨性关节炎的临床疗效分析[D].吉林大学2012.
[3]胡学飞.关节镜下清理术治疗膝关节骨性关节炎63例近期疗效观察[D].山东中医药大学2011.