李雪梅（黑龙江省大庆油田总医院集团银浪社区卫生服务中心163412）
【中图分类号】R542.2+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0187-01
【关键词】急性心肌梗塞心源性休克诊断治疗
心源性休克是急性心肌梗塞(AMI)的三大严重并发症之一，是指心脏和周围循环功有不全所引起的一个症候群，起病急，病死率达到60％～90％，心源性休克是泵衰竭的严重阶段。通过结合临床现将急性心肌梗塞并发心源性休克的诊断和治疗简述如下。
1心源性休克的发病机理
急性心肌梗塞时，广泛的心肌发生缺血，损伤及进行性的坏死及冠状动脉血流受损，能收缩的心肌减少，心脏收缩力减弱，心排出量急剧下降，动脉压降低，通过颈部静脉窦和血管感受器，反射性地兴奋交感神经，儿茶酚胺分泌增多，致使小(微)动脉收缩，引起代偿性的周围血管总阻力增加，毛细血管的血液灌流降低，微循环灌流量下降，组织细胞缺氧，释放血管舒张物质。同时由于缺氧产物增多，引起酸中毒，这些因素都促使微循环血管平滑肌反应性降低或麻痹，小(微)扩张，毛细血管网增大，血液瘀滞，有效循环量减少，另外可导致红细胞凝聚和弥散性血管内凝血(DIC)，毛细血管通透性增加，血浆渗出，有效循环量进一步减少，回心血量下降，心肌排出量减少。另外腹腔内脏缺血，使肠系膜和胰腺组织细胞中的溶酶小体受到破坏，蛋白酶活性增加，组织蛋白分解，产生心肌抑制物质，由于血浆中心肌抑制物质增多和酸中毒，使心脏收缩力进一步下降，而发生心源性休克，另外附加了机械负荷并发症，如室间隔穿孔，乳头肌断裂及严重的室壁运动异常。急性二尖瓣闭锁不全或室壁瘤，均可使已受损的心室负荷加重，使心排血量更加减少，加重或激发心源性休克。
2临床表现
急性心肌梗塞并发心源性休克临床表现：(1)出现外周循环衰竭与血管阻力增高的表现，皮肤苍白，肢端湿冷，多汗，紫绀。(2)神志异常，轻者烦躁不安或神志淡漠，反应迟钝。重者意识模糊，甚至昏迷。(3)尿量明显减少，每小时尿量小于30ml或无尿。(4)动脉血压下降低于10．7kPa(既往有高血压者收缩压在12．0kPa时将有休克的其它表现)。(5)心电图可提示急性冠状动脉供血不足，尤其是广泛的前壁心肌梗塞。
3诊断与鉴别诊断
(1)诊断心肌梗塞患者，具备下列3条时心源性休克诊断便可成立。①收缩压降至10．7kPa以下。②伴有大脑和周围末梢循环血流灌流不足的表现：神志淡漠，反应迟钝，烦躁或昏迷。皮肤灰白湿冷，肢体发凉，大汗淋漓，尿量减少<20ml／小时。③无引起血压下降的其它原因，如严重的心律失常，药物影响，血容量不足等，应该注意的是仅有血压下降而无周围循环血流灌流不足的表现时，一般诊断为低血压状态。(2)心肌梗塞并发的心源性休克应与其它心血管方面的原因相鉴别。①感染性心肌炎或心肌病所致的休克；②心动过速所致的心源性休克；③心包填塞所致的心源性休克；④急性肺心病所致的心源性休克等。
4急性心肌梗塞并发心源性休克的治疗
(1)一般治疗：急性心肌梗塞时由于大量出汗、呕吐，入量不足或水份丢失过多，可出现血容量绝对不足或相对不足，应尽可能在血流动力学监测下治疗，对于顽固性低血压患者，如WP<1．87kPa，尽可能补充血容量，首次补液30分钟内250ml，如患者反应良好，血压上升，肺部罗音不再增多或WP上升不大于0．26kPa，继续以250～400ml／小时速度补液直至WP达到2．4kPa为止。对WP>2．4kPa的患者，如临床表现提示仍有血容量相对或绝对不足，仍继续在严密的血流动力学监测下补液，但必须保证WP不要短时间内迅速上升，WP大于3．2kPa时再补液也不能获益，反而会出现肺瘀血表现。(2)血管活性药的应用：①升压药的应用：目前常用药物有多巴胺，多巴酚丁胺，阿拉明，去甲肾上腺等，其中多巴胺应用最广泛，具有α和β肾上腺素能受体兴奋作用，小剂量多巴胺1ug～4ug／(kg·分)主要是β受体兴奋作用，对小动脉有扩张作用，可增加心脏的收缩功能，因此，在心脏收缩功能减弱时可能有心率加快及轻度的血压下降。中等剂量的多巴胺5ug～10ug/(kg·分)同时有α和β受体的兴奋作用，对小动脉的收缩作用较明显。大剂量多巴胺>10ug／(kg·分)以兴奋α受体为主，此时小动脉过久的收缩无益于组织的血液灌注，如多巴胺治疗效果不佳时，需加用其它缩血管药，有文献报道研究表明去甲肾上腺素可能对维持组织器官的血流灌注有益，至少使平均动脉压稳定在10．7kPa以保持冠脉的血液灌注。有文献报道，对个别病例曾用多巴胺30ug～50ug／(kg·分)配合小剂量硝普钠治疗长达28天，使患者获救。②血管扩张剂的应用，由于休克患者存在广泛的血管收缩反应，周围血管阻力(后负荷)增加，左心室充盈压升高，加重心脏的负荷，心排血量降低，应用血管扩张剂扩张体循环小动脉，降低外周阻力，从而降低左室射血阻抗，增加心排血量，减少心肌耗氧量；另外通过扩张静脉，降低左室充盈压(前负荷)改善肺瘀血，降低心肌耗氧量，目前应用最常见的血管扩张剂为硝普钠，酚妥拉明，可直接松弛周围血管，对体循环小动脉和小静脉均有扩张作用。但其剂量宜小，当用时从10ug／分开始在严密观察下逐步加大剂量，最好在压力监测下，调整用量，以达到治疗的最好效果。(3)血管重建术的治疗：血管重建术的治疗使心源性休克的治疗进入了一个新的领域，使死亡率降低50％左右，因此，有条件的医院对心源性休克的患者，尽可能争取做急诊PTA。先以IABP将血压维持稳定尽可能及早在短期内完成PTCA，以争取更多的存活心肌，争取最好的预后，挽救更多的急性心肌梗塞并发心源性休克患者的生命。
参考文献
[1]陈在嘉,徐义枢,孔华宇,主编.临床冠心病学.北京:人民军医出版社,1994∶481～482.
[2]马淑,郝恒剑,胡大一,等.急性心肌梗死并心源性休克患者冠脉病变特点及再灌注疗法的效果.中国实用内科杂志,2000;205∶279.