郭丛兰杨微微陈燕王芳
（贵州省人民医院肿瘤科贵州贵阳550002）
【摘要】目的：通过分析肿瘤化疗患者经外周穿刺置入中心静脉导管（Peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）实施化疗。发生导管相关性感染及相关因素，并制定预防及护理措施。方法：回顾分析我科2009年12月～2015年1月345例肿瘤患者置入PICC导管进行化疗治疗，出现导管相关性感染及其原因。结果：其中有13例发生局部感染，6例发生导管相关性血流感染。给予有效的治疗及护理措施，均痊愈。结论：导管感染与穿刺部位、血管的选择、规范置管、导管的留置时间等因素有关。严格规范置管、严格执行无菌技术、置管部位的选择及专业护理是预防导管感染等并发症的主要措施。
【关键词】PICC置管术后；导管感染；肿瘤患者；预防护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2015）24-0173-02
经外周穿刺置入中心静脉导管（Peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）已成为危重患者及肿瘤化疗患者治疗中安全、可靠、方便的治疗通路。我科于2009年开展此项技术，并广泛应用于肿瘤化疗患者，随之产生的并发症也增加，尤其是导管相关性血流感染并发症的发生，威胁着临床，也威胁着患者。现将我科在使用PICC导管过程中发生导管感染的预防及护理报告如下。
1.临床资料
2009年12月～2015年1月，我科345例肿瘤患者置入PICC导管进行化疗治疗，其中有13例患者在导管使用过程中出现局部感染，6例患者出现导管相关性血流感染。其中女性8例，男性11例；置管时间7～365天。PICC导管选择美国巴德三向瓣膜式导管（4Fr导管）和德国贝朗PICC导管，实施PICC置管者为具有PICC穿刺资质，并有丰富置管经验的专职护士，方法均为盲插，置管成功后，均常规行胸片检查，导管尖端位于上腔静脉。13例局部感染患者分别于置管后7～50天出现。6例导管相关性血流感染患者，其中2例置管一周后出现，4例置管69～81天出现导管相关性血流感染。本组患者发生导管感染后，给予积极的局部换药及时根据血培养明确感染的细菌及敏感的药物后，应用抗生素治疗，6例导管相关性血流感染的患者及时拔出PICC导管，并行导管尖端培养，均为阳性，同时严密观察生命体征、血常规、穿刺部位红、肿、热、痛等炎症表现。经治疗和护理后19例导管感染的患者均痊愈。
2.判断标准[1]
导管感染包括导管相关性局部感染和导管相关性血流感染。局部感染是指导管局部皮肤或周围组织出现红肿、硬结、流脓，范围在2cm以内，未伴血流感染。诊断定义为：（1）局部自发或经触压后脓液渗出，无需细菌学依据；（2）穿刺部位的红肿、发热、硬结（三者中任两者），及血清样物质自发或触压后渗出，穿刺部位细菌培养阳性。导管相关性血流感染是指与导管相关性的菌血症，多表现为全身发热及寒战，血培养可阳性或阴性。本组6例导管相关性血流感染中有4例为铜绿假单胞杆菌感染，2例为革兰阴性葡萄球菌感染。
3.预防及护理
3.1置管前的评估置管前对患者一般情况、穿刺局部皮肤及血管情况进行评估，正确选择导管的型号和留置导管的静脉。根据治疗的需要和静脉血管的情况选择导管，一般较细的导管、单腔的导管并发症较少。首选贵要静脉作为穿刺静脉，此血管粗、直、弹性好，离上腔静脉最近。尽量避免选择头静脉进行穿刺置管，因头静脉前粗后细，头静脉近似直径只有6mm，且高低起伏，进入腋静脉处形成弧度较大，易发生送管困难，颈内静脉的异位和反折，同时PICC导管置入血管内长度较长，当导管通过静脉狭窄处、成角处，静脉血管解剖变异或血管痉挛均可导致导管置入困难，评估病人穿刺侧上臂有无外伤、放化疗史，手术或腋窝手术后特别是腋窝淋巴结清扫后，由于手术瘢痕的影响，使血管管径变细、狭窄，解剖位置变形，易致送管困难。反复插管可引起血管内膜受损、血管内皮细胞破裂、促进血栓因子的释放、并导致凝血因子的集结，导管异位及导管尖端位置不正确等，均可导致静脉血栓的形成，给导管感染创造机会。目前有条件的医院，采用的超声引导PICC穿刺可清楚的观察到血管的状态，减少组织损伤，可以避开血管内的不良因素，避开静脉瓣，避开分支静脉[2]，能评估血管中可能有的障碍和狭窄，提高穿刺成功率，并可减少并发症的发生。
3.2置管中的护理
由专职护士进行规范置管，穿刺前充分准备，严格执行无菌技术，做到无菌最大化，局部用75%酒精和碘伏进行清洁和消毒皮肤各三遍，消毒范围为穿刺点上下各20cm。一次穿刺成功，避免反复穿刺，反复送管，送管时动作轻柔，尽量减少送管时摩擦血管内膜，损伤血管内膜，增加感染的机会。导管采用S或U形固定，勿呈一直线固定，以减少导管张力。因固定不妥，穿刺部位细菌繁殖可反复移动被带入体内或导管尖端，导致导管相关性的血流感染。
3.3置管后护理
置管成功后，到放射科行胸片检查，PICC导管尖端位于上腔静脉才能使用。导管由专业护士进行维护，能提高PICC导管的使用时间，保证安全，又能降低并发症的发生。（1）重视导管日常维护，置管后24小时更换透明贴膜，以后每周换药一次，每次换药时注意观察穿刺点皮肤或周围组织有无红肿、硬结、渗液、流脓等情况，发现异常及时处理，可每日换药一次，在穿刺点使用碘伏按压3～5分钟，必要时根据药敏使用抗生素换药；如透明贴膜卷边、被污染、潮湿要及时更换；在配药、输液、冲管、封管（用肝素液时要现配现用）、更换正压接头、更换透明贴膜时要严格无菌技术，避免污染，防止细菌带入管腔引起导管感染；（2）根据患者的治疗需要尽量缩短导管的留置时间，因留置时间长血液中的纤维蛋白沉积在导管表面形成纤维膜，为微生物生长的场所，并促进穿刺点局部皮肤微生物向体内迁移，导致局部感染，甚至全身感染；（3）肿瘤患者化疗后白细胞低下，此时要为患者提供营养支持，床旁消毒隔离，遵医嘱使用粒细胞集落刺激因子，防止感染，同时注意观察生命体征及血常规的变化，发现异常及处理，减少感染的发生；（4）如患者输注脂肪乳、白蛋白及TPN等时要及时规范冲洗导管，避免药物粘附导管壁堵管，使细菌生长发生感染；（5）对出院带管回家的患者，加强PICC相关知识的健康教育，发放维护手册，每周按时换药，保持透明敷贴清洁、干燥，换药时注意观察穿刺点及穿刺静脉走向有无红、肿胀、疼痛、发热等异常情况，若有异常请及时报告护士，并及时采取相应的措施。
3.4导管相关性血流感染的护理
当置管患者出现发热、寒战、低血压、休克、呼吸困难、腹部疼痛、恶心、呕吐、突发性意识不清等时，要高度重视，严密观察有无其他部位感染的存在，同时采取血培养，根据血培养明确感染的细菌及遵医嘱使用敏感的抗生素抗感染，拔出PICC导管并进行导管尖端培养。抗感染治疗两周后，再采取血培养结果，正常方能停用抗生素。密切观察患者病情变化，必要时上心电监护监测生命体征，及时查血常规，加强基础护理，做好床旁消毒隔离，保证病人的安全，本组患者经积极治疗和护理均痊愈。
4.小结
随着PICC置管在肿瘤化疗中的广泛应用，并发症也随之增加。导管感染是最严重地并发症，它受临床多因素的影响，往往是几种因素同时或序贯作用。因此我们在置管、使用、维护导管的过程中要加强置管前的评估、规范置管、专业维护，严密观察有无感染的症状，给予有效治疗及护理措施，积极预防导管感染的发生，延长PICC导管使用的时间，确保患者安全，提高护理质量及患者生存质量。
【参考文献】
[1]王建荣.输液治疗护理实践指南与实践细则[M].北京：人民军医出版社，2010:154.
[2]乔爱珍,苏讯,陈玉静等.赛丁格技术在血管超声引导下PICC置管的临床实践[J].护士进修杂志,2009,24(21):2013-2014.