山东省威海市立医院264200
【摘要】目的：探讨护理文书书写过程中存在的缺陷。为护理文书的质量控制提供一些有基础数据。方法：对2012年1月-2014年12月10000份出院病案护理文书终末质量检查结果进行统计分析，并进行显著性分析。结果：护理文书书写过程中存在一定的缺陷，主要表现在体温单缺陷；整体上，各项目缺陷呈现下降趋势，护理文书的质量有所提高。结论：通过加强护理人员的法律意识，强化专业培训、可防范和降低护理文书缺陷发生率，提高护理文书书写质量，以确保医疗护理中护理人员及患者双方的合法权益。
【关键词】护理文书；质量分析；管理建议
护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总称，是病历的重要组成部分，它不仅能客观反映患者的实际情况，还可以真实地反映护士的理论水平和专业能力[1]。
随着社会的发展，人们的法律意识逐渐增强，医患纠纷呈现升级的趋势，因此，医护人员就可能成为潜在的被告。同时，2002年国务院颁布《医疗事故处理条例》，其明确指出医疗行为引起的侵权诉讼实行“举证责任倒置”，即医疗机构在没有足够合法、真实、有效的证据就意味着要承担民事法律责任，目前，护理文件已被纳入病人有权复印的客观资料，也是在事故鉴定时必须向鉴定委员会提供的客观材料之一[2]，因此护理文书的质量控制就显得尤为重要。
规范的记录是举证中证明护理行为是否及时恰当，是否导致不良后果的证据。任何遗漏、不真实、不规范都可使本来拥有的证据丧失。因此规范书写护理文件、提高书写质量是每位护理人员的责任和义务，也是为了保证护士和病人的合法权益[3]。本文旨在探讨护理文书书写过程中存在的缺陷。寻求其产生的原因，在护理文书的管理方面，给予一些适用的建议。
1资料与方法
1.1资料的收集
资料均来自于我院2012年1月至2014年12月出院病人归档档案，在所有档案资料中，随机抽取10000份护理文书为研究对象，进行统计分析。
1.2分析方法及判定标准
对出院归档的10000份护理文书进行全面检查，包括体温单、医嘱单、病人护理记录单等；同时，护理文书按年份进行分组统计，并对各缺陷分布的差异性进行具体分析。
评价标准采用中国人民解放军总后勤部卫生部编发的《医疗护理技术操作常规》第四版中护理记录要求和我院制定的护理文书书写样本为标准。
1.3统计分析
计数资料以例数（百分数）表示，所有绘图由origin8.6完成，所有数据经SPSS13.0统计软件处理，P<0.05有统计学意义。
2结果与分析
2.1护理文书质量分析
基于护理文书是临床护理工作的重要组成部分及医疗事故鉴定的重要依据，分析其质量情况是有意义的，护理文书通常分为体温单、医嘱单及护理记录单[4]。图1显示了在2012年至2014年10000份护理文书单项护理文书的合格情况及单项护理文书缺陷占总缺陷的百分比。
经专职人员检查，在2012年至2014年10000份护理文书中，完全符合标准和要求文书占检查总数的比例分别为74..6%、79.6%及83.76%，总体合格率逐渐上升，这与护理人员加强对文书的重视有关。
图110000份理文书单项护理文书的合格情况及其缺陷占总缺陷的百分比
由图1可知，护理问世仍然不同程度上存在问题，其中，体温单合格率最低，存在较大的缺陷，占总量的27.33%；随后。医嘱表单平均合格率为67.1%，缺陷数目占总量的15.58%；相比，护理记录单合格率最高，最高可达88.2%。综合分析三年的各单项表单的可知，各项质量情况均有所改善，表现在其合格率逐渐上升，差异性显著，有统计学意义。
2.2体温单单分析
表1显示了在2012年至2014年10000份护理文书中，体温表单存在的记录项目缺陷及各项目缺陷的分布情况：
在体温表单中的项目中，错误率较高的项目有"入院时间”、“出院时间”及“大便“，这与王学娟等人的结果分析：体温表单中“入院时阿”、“出院时间”及“大便“的错误比例分别为12.03%、11.04%及19.92基本相符[5]。出现的错误形式包括漏填、登记错误、书写错误等。
对比2011年至2014年的在体温表单可以发现，整体上来说，各项记录出现的缺陷都有不同程度的下降，其中，“入院时间”、“出院时间”、“血压”和“体重”的记录项目缺陷下降显著，具有统计学意义，表明这些项目的记录有良好的改善，但“大便”的记录仍存在较大比例的错误，且没有改善的迹象，分析原因可能是，在这些项目中，记录大便次数相对比较麻烦，护理人员缺乏责任心。
2.3护理记录单分析
表2显示了在2012年至2014年10000份护理文书中，护理记录存表单存在的记录项目缺陷及各项目缺陷的分布情况：
医嘱单中存在的主要缺陷见表3，医嘱单错误率较高的项目有临时医嘱未签字、缺少转科或出院医嘱、过敏试验未记录结果、对某种药物过敏未盖过敏章或没有下医嘱、缺失医嘱单、未执行的医嘱没用红笔写作废并签字等，2011年至2014年医嘱单的缺陷显著降低，表明医嘱单质量有良好的改善。
3.结论
护理文书书写过程中存在一定的缺陷，主要表现在体温单缺陷；整体上，各项目缺陷呈现下降趋势，护理文书的质量有所提高。
通过加强护理人员的法律意识，强化专业培训、可防范和降低护理文书缺陷发生率，提高护理文书书写质量，以确保医疗护理中护理人员及患者双方的合法权益。
参考文献：
[1]CaplanLR，WitykRJ，GlassTA，etal.NewEnglandMedicalCenterPosteriorCirculationregistry［J］．AnnNeurol，2004，56（3）：389-398.
[2]陈映雪.护理文书质量控制方法与成效［J］.中外医学研究，2011，9（18）：87-88.
[3]黄金，李乐之，赵丽萍.运用持续质量改进模式规范护理文书书写的效果评价［J］.护理管理杂志，2010，10（2）：116-117.
[4]医疗护理技术操作常规[M].中国人民解放军总后勤部卫生部，第四版.
[5]王学娟，张向阳，王玲.出院病案护理文书终末质量检查21226份结果分析［J］.中国病案，2009，10（10）：11-12.