（1.青岛大学医学院组胚教研室2.临朐县妇幼保健院）
摘要：目的：研究反复自然流产患者的主要致病因素,探索有效的预防方法。方法：选择我院2013年5月-2015年5月间300例反复自然流产患者，对其临床资料进行回顾性分析总结，同时选择同期来我院体检的健康女性115例，对两组患者的检查结果进行比较，了解患者发病原因。结果：300例流产患者中抗体阳性的患者162例，占比例的54%；抗心磷脂抗体阳性98例，抗核抗体阳性36例，抗子宫内膜抗体阳性47例，抗精子抗体阳性21例；健康女性抗心磷脂抗体阳性11例，抗核抗体阳性4例，抗子宫内膜抗体阳性3例，抗精子抗体阳性3例，两组比较存在明显差异，P＜0.05。存在病毒及支原体等感染因素的患者55例，占比例的18.3%，患者解脲支原体阳性的13例，沙眼衣原体阳性的10例，两者均为阳性4例，TORCH感染54例，其中弓形虫IgM37例；健康女性解脲支原体阳性的1例，沙眼衣原体阳性的2例，两者均为阳性1例，TORCH感染IgM1例，TORCH感染两组比较存在明显差异，P＜0.05。激素六项存在异常的患者37例，占比例的12.3%。患者中有4例子宫畸形、3例不完全子宫纵隔病例存在，异常率为2.3%；染色体异常的9例，占比例的3%；子宫畸形的患者7例，占比例的2.3%。结论：免疫因素是反复性自然流产发病的最常见原因，感染因素、内分泌因素与反复性自然流产发病关系密切。
关键词：反复性自然流产；免疫；感染；内分泌
近年来反复自然流产的发病率逐渐呈现上升的趋势，已经成为社会性的问题。本病在临床中尚无统一标准，有学者认为连续2次或2次以上反复自发流产、且孕周低于20周的患者可诊断为反复性自然流产；也有学者认为连续3次或3次以上反复自发流产、且孕周低于24周的患者方可诊断为反复性自然流产[1]。反复性自然流产与常规流产有着一定的区别，患者临床中存在一定的特异性表现，尤其是在生理、病理方面。有研究认为本病容易呈现家族性遗传，若家族中直系长辈存在反复性自然流产病史，则后辈的发病率要明显增高[2]。也有人认为近年来越来越多的家庭选择晚育，延迟受孕的女性由于错过了最佳受孕期；导致反复自然流产的发生率也明显增加。研究认为本病与患者自身的情况以及伴侣身体状况有着非常密切的联系。为进一步弄清反复性自然流产的主要原因，本研究对临朐县妇幼保健院在2012年6月-2015年6月间的反复自然流产患者的免疫、感染（TORCH和支原体）和激素水平等抗体指标进行检测，以期找到有效预防反复自然流产发生的途径。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择我院2012年6月-2014年6月间300例反复自然流产患者，患者平均年龄为32.4±7.5岁，其中有37例患者既往存在分娩史，其余263例患者既往无成功分娩史。所有患者入院后均进行B超检查，确诊胎儿停止发育。同时选择同期来我院体检的健康女性115例作为对照组。
1.2反复自然流产患者纳入标准
1.2.1无近亲结婚者
1.2.2连续2次或2次以上发生自然流产
1.2.3患者孕周均＜20周
1.2.4患者均同意参与调查
1.3研究方法
1.3.1抗体检测
1.3.1.1血清提取：无菌取外周静脉血3ml，室温静置2小时，4℃静置4小时后，收集血清，-20℃保存备用。
1.3.1.2抗心磷脂抗体检测：采用酶联免疫法对患者血清中的抗心磷脂抗体中的IgG进行检测。若结果为阳性，一个月后进行复查若结果仍为阳性可确定抗心磷脂抗体阳性，反之则为阴性。
1.3.1.3抗核抗体检测：采用Hep-2细胞核抗原，其靶抗原成分全面结合金标免疫渗滤实验原理，以间接法检测血清中的抗核抗体。质控点显示红色，检测点无红色出现为阴性，质控点显示红色，检测点有红点出现为阳性。
1.3.1.4抗子宫内膜抗体、抗精子抗体检测：两者均采用酶联免疫法对患者血清进行检测。
1.3.2感染指标检测
1.3.2.1解脲支原体检测：用无菌棉拭子于阴道后穹窿及宫颈管口1cm采集分泌物一份，置于培养基中，24-48h培养基由黄色变为红色且清亮为阳性，若培养基颜色变红、浑浊则不能判为阳性，可能是细菌或念珠菌污染，应涂片镜检。
1.3.2.2沙眼衣原体检测：采用间接法免疫测定原理，以胶体金粒子作为标记示踪物，结合金标免疫渗滤实验原理，测定血清标本中的沙眼衣原体抗体。质控点显示红色，检测点无红色出现为阴性，质控点显示红色，检测点有红点出现为阳性。
1.3.2.3优生五项（TORCH）检测：采用潍坊康华生物有限公司生产的酶联免疫法检测试剂盒检测弓形虫IgG、IgM、风疹病毒IgG、巨细胞病毒IgG、IgM的感染情况，配合使用芬兰WellscanMK3酶标仪、潍坊汉唐X-9620洗板机，严格按试剂说明书进行检测。
1.3.3血清激素检测：患者在月经周期的第二天或第三天采空腹血，用化学发光法对促卵泡成熟素、促黄体生成素、催乳素、睾酮、雌二醇、孕酮进行测定，其中一项以上存在异常即可确定为内分泌异常。
1.3.4外周血核型分析：取外周血0.3-0.4ml，移入培养瓶，置37℃培养箱培养，以促进细胞生长繁殖，外周血中的淋巴细胞经过68-72小时（三个周期）的培养，即可产生大量的增殖期细胞群，用秋水仙素处理，积累分裂相，可使处在分裂期的淋巴细胞停留在分裂中期或早中期，从而获得足够的可供分析的中期分裂象，经低渗处理、固定，最后经空气干燥法制片，便可得到质量较好的染色体标本，通过对比、配对、分组、排列，对各染色体的形态进行分析，统计分裂异常的细胞数目。
1.3.5子宫解剖结构检查：采用日本产OlympusHYF-1T宫腔镜进行检查，也可联合B超进进行检查。
1.4数据统计
资料采用EpiData3.0进行数据录入、SPSS17.0进行数据分析。资料统计分析采用X2检验方法。
2.结果
2.1患者检测指标总体分析：患者的免疫、感染和内分泌异常率均显著高于健康对照。可见患者免疫异常的百分比率居于首位，感染因素次之，内分泌因素位于第三位（见表1）。
2.2反复流产患者免疫指标检查结果：流产患者的各项免疫指标均显著高于健康女性。其中患者抗体异常的百分率依次为：抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体、抗核抗体和抗精子抗体。而健康女性的抗体异常百分率依次为：抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗子宫内膜抗体和抗精子抗体。抗心磷脂抗体阳性的百分率位于首位；抗子宫内膜抗体阳性患者百分率是健康对照的6倍（详见表2）。
2.3反复流产患者感染指标检查结果：
流产患者组TORCH感染、支原体和衣原体感染百分率均显著高于健康女性组，差异有统计学意义。其中患者的TORCH感染居于首位，解脲支原体次之；但沙眼衣原体和解脲支原体阳性率无统计学意义（详见表3）。
2.4两组人员流产患者组与健康女性组TORCH感染病例比较存在明显差异，P＜0.05。（详见表4、表5）
表4两组人员TORCHIgM感染情况对比
2.6患者子宫生理解剖检查：300例患者中有4例子宫畸形、3例不完全子宫纵隔病例，异常率为2.3%。
3.讨论
近年来生殖免疫学逐渐受到人们的关注，越来越多的研究证实，免疫因素是导致不孕、反复性自然流产的原因之一[3]。有研究表示，抗心磷脂抗体是一种酸性磷脂的异质性自身抗体，通过胎盘血管争夺磷脂受体，会引起胎盘血管痉挛缺血，进而血栓形成，产生胎盘栓塞，在怀孕3个月内易造成胎儿宫内发育迟缓、反复流产，在孕3个月后易导致宫内胎儿死亡。本研究对比发现约1/3反复流产患者抗心磷脂抗体阳性，患者的抗心磷脂抗体阳性百分率居于首位。提示抗心磷脂抗体阳性可能是预测反复流产发生的一项较敏感的、有效指标。反复流产患者抗子宫内膜抗体的百分率虽然明显低于抗心磷脂抗体，但与健康对照组的阳性百分率的比率最高。提示该抗体阳性也可能是导致反复流产的关键。因此，对有自然流产史的妇女，应将抗心磷脂抗体和抗子宫内膜抗体作为常规筛查项目关键。
女性宫颈感染也是导致反复自然流产发生的主要原因，有研究表示，宫颈支原体感染能够直接导致女性流产，主要是因为解脲支原体和沙眼衣原体具有非常强的吸附能力，不仅能够在女性生殖道中生存还能够伴随精子进入女性体内，引发盆腔、宫颈炎性反应，进而导致肿瘤坏死因子大量生成，对蜕膜血管的形成造成抑制，最终导致胚胎死亡[4]。TORCH感染检测是弓形虫和巨细胞病毒的IgG、IgM及其风疹病毒IgG五中抗体的总称。TORCH感染可通过母体胎盘垂直传给胎儿，从而影响胎儿的发育，导致胎儿严重致畸，甚至死亡；可发生流产、死产、早产或增加妊娠合并症。感染发生得越早，胎儿受损越严重。在病毒感染后IgM抗体产生快，消失快；血中检测到IgM抗体阳性表明机体正处于该病毒感染期。IgG抗体在病毒感染后一段时期后产生，浓度高，消失慢，维持时间可达数月或数年；血中检测到IgG抗体可以认为对该病毒感染已经有一定免疫力。本研究可见反复流产患者组TORCH感染、支原体和衣原体感染百分率均显著高于健康女性组。其中患者的TORCH感染居于首位，解脲支原体次之；但沙眼衣原体和解脲支原体阳性率无统计学意义。提示感染也是导致反复流产的重要因素。进一步分析TORCH感染结果可见，患者三种感染的IgG升高与健康对照组无明显差异；仅IgM升高差异性明显。提示：既往风疹病毒、巨细胞病毒和弓形虫感染对胎儿发育无明显影响；而在妊娠早期的巨细胞病毒和弓形虫感染可以影响胎儿的发育，造成胎儿畸形或死胎，引发流产。因此，控制或预防妊娠早期感染是预防流产的关键。
有研究表示孕周在6-8周发生流产的患者，胚胎染色体异常的发生率为50%-60%；且流产时间越早，胚胎染色体异常的频率越高[5]。胚胎的着床、发育过程与内分泌情况有着非常紧密的关系，内分泌协调系统非常复杂，任何环节发生异常都会导致患者流产[6]。子宫解剖因素也可导致流产发生。我院300例患者中有12.3%的患者存在激素异常情况，3%存在染色体异常，2.3%存在子宫结构异常，以上数据证明遗传因素、内分泌因素、生理解剖形态与反复性流引产有关联但占比较小，未进行进一步分析。
综上所述，免疫因素和感染因素是反复性自然流产发病的最常见原因，对抗心磷脂抗体和抗子宫内膜抗体的临床常规检查及对控制或预防妊娠早期感染的重视，对临床上预防反复自然流产有一定指导意义。
参考文献
[1]杨凌云,明蕾,孙丽萍.479对反复自然流产病例的细胞遗传学分析[J].中国优生与遗传杂志,2011,19（11）：36-37.
[2]张亚杰,高元奇,刘睿智,等.124例反复自然流产病例临床病因分析[J].中国妇幼保健,2008,23（35）5029-5031.
[3]邵剑春，胡大春，陈俊，等．HLA-G14bp基因多态性及HLA-GmRNA表达水平与原因不明复发性流产的关系[J].实用妇产科杂志，2011，27(9):698-701.
[4]赵静,王松峰,巩晓芸,等.反复自然流产患者心理健康状况及机体免疫状态的研究[J].中国妇幼保健，2013,28（24）：3977-3978.
[5]汪丽,赵立芬,徐鑫,等.淋巴细胞主动免疫治疗92例反复自然流产患者的疗效分析[J].生殖医学杂志,2013,22（11）：883-884.
[6]UuskulaL，RullK，NagirnajaL，etal．Methylationallelicpolymorphism(MAP)inchorionicgonadotropinbeta5(CGB5)anditsassociationwithpregnancysuccess[J]．JClinEndocrinolMetab，2011，96(1):E199-E207.
作者简介：王春学，1972年5月生人，硕士研究生，组织胚胎学专业Email：lqsdwcx@163.com