何敏琪周瑞仁（广西南宁市第一人民医院麻醉科广西南宁530021）
【摘要】目的改良埋入式注射泵联合硬膜外自控镇痛应用30例居家进行晚期癌痛治疗的患者，观察此方法对患者改善生活质量及镇痛的效果。方法改良埋入式注射泵植入皮下疏松结缔组织连接大容量镇痛泵持续硬膜外注药止痛。记录镇痛效果，生命体征变化，及生活质量评分。无不良反应的患者均带管回家继续治疗。结果30例患者治疗前后VAS评分比较差异具有显著性意义,整体生活质量明显提高。结论改良埋入式注射泵联合硬膜外自控镇痛术可安全有效的用于晚期癌痛患者的居家治疗。
【关键词】埋入式硬膜外癌症疼痛居家治疗生活质量
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）10-0074-01
晚期癌症病人的疼痛治疗目前主要采用WHO推荐的3级阶梯镇痛药物进行对症治疗。但部分患者由于机体对镇痛性药物产生耐受及副作用如药物依赖等严重地干扰了疼痛治疗的效果。难治性的癌痛从心理、生活、精神和社会等多方面严重影响患者的生活质量。同时晚期癌症病人的身体状况已急转直下，免疫功能低下，药物耐受性差，根据晚期癌症病人的病情特点，我们设计了改良埋入式注射泵联合硬膜外自控镇痛术，应用于居家晚期癌痛治疗，取得了良好的镇痛效果，并改善了患者的生活质量。现报告如下：
1.资料与方法
1.1选择癌症患者30例，均经临床或病理确诊为晚期癌症,年龄38～70岁。ASAⅡ～Ⅲ级。无硬膜外腔穿刺、置管禁忌症，病情较稳定，可回家进行姑息镇痛治疗。本组病人包括肺癌2例,胃癌4例,肝癌5例，胰腺癌4例，结肠癌7例,子宫内膜癌8例。
1.2方法：根据患者疼痛平面,确定穿刺间隙。常规硬膜外穿刺，置入钢丝支架硬膜外导管,导管头端留置硬膜外腔3～4cm,导管另一端经穿刺点皮下疏松结缔组织层打隧道潜行至腋前线胸部或腹部。导管与细菌滤过器（ARROW牌、美国产），埋入式注射泵,妥善连接后一起植入皮下疏松结缔组织层，缝合固定。注入1.5%利多卡因5ml做试验量，观寨5min待麻醉平面确切且无并发症后连接容量为270ml、流量1ml?hr-1、PCA0.5ml?time-1?30min-1的机械镇痛泵，持续注药止痛。药物配方：0.125%盐酸罗哌卡因、0.02%吗啡、0.0125%地塞米松。所有患者均住院３～５天，观察疗效及是否有不良反应。本组患者均带管回家继续治疗。向患者及家属讲明用法和注意事项。穿刺部位每周换药二次，留有专职人员电话号码，以便随时了解患者病情。
1.3观察指标:（1）应用视觉模拟量表(VAS)进行疼痛评分，0分为无痛，<3分为优，3-5分为良，>5分为差;用药后15min记录1次评分，连续记录2小时以及第1天、1周、1个月、2个月的评分;（2）生活质量评价，采用EORTCQLQ－C30，对病人镇痛治疗前、后患者生活质量进行评分比较，此量表包括30个条目，含有1个整体生活质量量表和5个功能量表，即躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能，各量表评分0～100分，得分越高则表示功能越好，生活质量越高（3）统计患者治疗后1、7、30、60d对镇痛效果的满意程度；（4）太空多功能监测仪（美国产）连续记录病人2h以及每12h直至48h的HR、R、P、BP、SPO2；（5）治疗后第1、7天及以后每个月对注射泵留取样本进行细菌培养。
1.4统计学分析计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,不同时间点指标的比较采用配对t检验,等级资料采用轶和检验,P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1镇痛效果:30例患者治疗前VAS评分8.05±0.94分，为重度疼痛。经过PECA治疗,患者疼痛全部缓解。与治疗前比较差异具有显著性意义。见表1。
2.2癌痛患者经家中镇痛治疗后,整体生活质量明显提高,尤其在躯体功能和与情绪功能方面的好转更为显著（P<0.01）。
2.3经佚和检验表明，随着治疗时间的延长，患者对此镇痛方法仍保持较高的满意度，见表2。
2.4所有留取的注射泵样本培养无细菌生长。本组患者无一例因硬膜外感染，硬膜外导管堵塞，打折而导致镇痛治疗失败或发生严重并发症。
2.5治疗期间对患者进行的监护显示，生命体征变化平稳，无呼吸抑制发生。
表130例患者治疗前后VAS评分(x-±s)
与治疗前比较,*P<0.01
表2患者对镇痛方法的满意程度[n(%)]
3讨论
单次硬膜外及蛛网膜下腔阻滞，在晚期癌痛治疗中镇痛效果比较确切，但可控性差。晚期癌痛使病人常常痛苦不堪，严重影响了生存质量。长期留置硬膜外导管，又存在着易发生硬膜外感染，及导管脱落、打折或堵塞，导致镇痛治疗发生严重并发症或失败的问题。
为改善以上镇痛方法的不足之处，我们首先从改良硬膜外管道系统的埋置方法及材料选择入手。旁入法行硬膜外穿刺、置入带钢丝硬膜外导管，硬膜外导管、埋入式注射泵的皮下埋植可有效地预防硬膜外导管打折、闭塞的发生；细菌过滤器的孔径≤1μm,可有效地滤过细菌、真菌及微粒,阻拦微生物进入硬膜外腔，大容量注射泵的联合应用，减少了管道系统的暴露时间，阻止了硬膜外感染的发生。
硬膜外镇痛复合液中，低浓度局麻药罗哌卡因对躯体神经的阻滞作用，不阻滞运动神经和交感神经,病人尚可进行适当的活动。由于脑和脊髓后角胶状质中存在阿片受体,硬膜外注入吗啡后药物透过硬脊膜再透过蛛网膜进入脑脊液,直接作用于脊髓后角而达镇痛。少部分由血液吸收后通过血液循环达脑部直接镇痛的可能[1]。地塞米松明显抑制炎症反应，减轻组织反应，对组织保护作用，减轻术后不良反应；地塞米松可抑制创伤部位的氧化酶活性和前列腺合成而发挥其镇痛作用[2]。
生活质量是个人在社会和日常生活活动的机能动力和主观感受,是一个包含生物、医学和社会心理的集合概念[3]。EORTCQLQ-C30中文版量表具有较好的信度、效度及可行性和一定的反应度,可作为我国恶性肿瘤患者生命质量的测评工具[4]。30例患者的生活质量较居家镇痛前提高(均P<0.05)，疲倦，恶心呕吐，失眠，食欲，便秘等领域治疗前后的差异有显著性(P<0.05)。居家镇痛治疗使患者在熟悉的环境中得到了延续性的、经济实惠的治疗和护理,家属的支持与配合与医护人员的关心与爱护，生活质量得到明显提高，有尊严地走完在人生的最后阶段。
综上所述，改良埋入式注射泵联合硬膜外自控镇痛术，镇痛药物配伍合理，镇痛效果确切，副作用少。同时，带钢丝硬膜外导管及细菌滤器、大容量注射泵的联合应用，阻止了硬膜外感染的发生，病人操作方便，易于接受，生活质量得到明显提高，适和居家的癌痛治疗。病人及家属对医嘱的依从性，是决定镇痛治疗是否成功的关键因素。在镇痛治疗施行过程中，应严格执行定时的回访制度，重视患者主观感受的描述，对疼痛治疗进行评估和反复评估，制订个体化的治疗方案。
参考文献
[1]曹兰.吗啡氟哌啶用于硬膜外剖腹产术后镇痛的临床观察[J].医学信息,2011(1):130-131
[2]张善桂.术后应用激素对术后疼痛及发热的影响[J]．国外医学麻醉与复苏分册，1992，5（13）：318－319．
[3]崔桂琴,孙美芳,潘骥群等，居家镇痛治疗对中晚期癌症患者生活质量的影响[J]，护理学杂志2009，2（3)：73－74
[4]李仲谦.临床疼痛治疗学[M].第1版.天津:科学技术出版社,1994:8
基金项目：医药卫生科学研究基金（桂卫科Z2007338）