刘春丽
（会泽县人民医院；云南会泽654200）
胃溃疡幽门螺杆菌感染形是一种在临床上较为少见的疾病,以消化道出血为主要症状。由于该病在临床上较为罕见,无特异的临床表现和有效可靠的检查方法,给临床诊治工作带来许多困难。本文总结了我院近年收治的20例胃溃疡幽门螺杆菌感染形患者的诊治情况,现总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组20例,男14例,女6例,年龄最大78岁,最小15岁,平均年龄(50.2±12.5)岁。病史从2d～7年不等。主要临床表现为消化道出血,有呕血或/和黑便。严重者血红蛋白仅27g/L,有明显的失血性休克表现。
1.2诊断方法和结果内窥镜(包括胃镜或结肠镜)检查13例,明确5例,另有1例提示小肠活动性出血,1例示胃底肿瘤伴出血,准确率为38.5%;胶
囊内镜检查1例,提示小肠黏膜糜烂、溃疡伴出血;同位素扫描3例,2例示腹部血影,1例阴性;数字减影血管造影(DSA)检查12例,其中11例明确血管畸形,1例阴性(但手术证实为血管畸形),准确率91.7%;共有14例患者接受手术治疗,其中有5例术中行胃镜或肠镜检查协助明确诊断和病变部位。
1.3病变部位胃底病变3例,小肠病变6例,结肠病变2例,同时有胃空肠病变3例,同时有空肠结肠(包括回盲部)病变6例。具有多发性病灶的共有10例。
1.4治疗方法与结果有11例接受内科保守治疗,其中6例好转出院,5例保守治疗失败或出院后复发,转入外科手术治疗。共有14例接受手术治疗,其中有3例术后再次出血而接受第2次手术,均治愈出院。2例发现有小肠病变的同时,伴有小肠息肉。所有病理示胃肠黏膜下血管扩张或血管瘤样增生,部分伴有胃肠黏膜糜烂、溃疡。
2讨论
2.1病因和病理胃溃疡幽门螺杆菌感染形是一种临床上较为少见的疾病,具体病因尚未完全明了。大多数学者认为是一种先天性疾病[1],也有学者认为是一
种血管随年龄增长而发生退变的疾病。研究表明,胃溃疡幽门螺杆菌感染形的主要病理学表现为黏膜下动脉增粗、弯曲,伴随静脉增粗、弯曲、扩张,血管口径为正常的5～10倍,并缺乏收缩的能力,即“持续恒径”现象。这些血管易受机械损伤或消化液腐蚀,而引起出血。但组织学检测却没有发现有异常的改变[2,3]。也有学者推测可能与病变小动脉的内膜纤维变性及相应部位黏膜的防御机制的缺损有关[4]。本组病例中,病理示胃肠黏膜下血管扩张或血管瘤样增生,部分伴有胃肠黏膜糜烂、溃疡,与报道相符。但从中也难以进一步明确该病的病因学证据。有趣的是,有2例小肠病变同时发现有小肠息肉,其中是否有一定的内在联系,值得研究。
2.2临床表现和诊断除了消化道出血,胃溃疡幽门螺杆菌感染形几乎没有其他的特异临床表现。其病程可以从几天至数年,甚至数十年,可以表现为慢性少量出
血,反复间歇出血或者急性大出血。一般情况下,男性患者的发病率高于女性患者[4,5]。而且由于发病罕见,给临床工作带来很大困难。血管畸形在消化
道的各个部位都有可能发生,胃部较为多见[4,5]。在临床上,胃部血管畸形引起的消化道出血主要为呕血,容易与胃十二指肠溃疡出血、门静脉高压引起
的食管胃底静脉曲张出血等混淆;肠道血管畸形出血则很容易与克隆病、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤等疾病引起的出血混淆。根据我们的体会,胃血管畸形的病变部位大多位于胃底,出血较为凶猛,严重者可以引起失血性休克。而肠道的病变空肠、结肠均可累及。从本组病例中还难以看出分布特点。当患者既往没有胃病或门脉高压史或其他疾病史,相应的实验室器械检查排除其他疾病后,应该考虑到本病的存在。内窥镜包括胃镜和结肠镜,是诊断胃溃疡幽门螺杆菌感染形的常规方法,在上消化道出血中的诊断率大约1.2%,在结肠出血疾病中的诊断率为0.09%[4]。本组13例患者,明确诊断仅有5例。导致诊断准确率不高的原因可能有:(1)急性出血时,胃肠道内积血影响视野。(2)胃溃疡幽门螺杆菌感染形的病变极其微小,常常被缺少经验的医务工作者所忽略。(3)当病变位于小肠时,胃镜或结肠镜就勉为其难了。但是,内镜具有方便、经济的优点,而且能够带来比较直观的视觉效果,尤其对位于上消化道和结肠的病变,还是具有重要的诊断价值。同时还能帮助排除其他性质的疾病。现在,临床上已有胶囊内镜,可以对全消化
道进行检查。本组病例中有1例进行该检查,虽然仅提示小肠黏膜糜烂、溃疡,但可以相信以后对本病的诊断有帮助。DSA对胃溃疡幽门螺杆菌感染形的诊断帮助越来越大。据报道,准确率可达到90%[6]。其征象主要有:(1)肠壁出现异常增多的细小血管。(2)肠壁染色增浓,出现点状、斑状造影剂浓集区或造影剂外逸。(3)引流静脉早期显示,出现“双轨”征象。本组DSA的准确率高达91.7%,说明在该病的诊断中,作用巨大。DSA往往用于内镜失败后的一种有效的选择,尤其
是下消化道的出血。但DSA往往只对出血量较大的患者有用。一旦出血较少或出血已停止,准确性可能会明显下降。ECT对胃溃疡幽门螺杆菌感染形引起的出血也有一定的诊断价值,但和DSA一样,对没有出血或出血量小的患者,准确性就不高,而且定位不准。另外,DSA和ECT费用昂贵,一般中小医院尚未普及。事实上,选用何种检查方法,要根据能否有助于明确诊断而定。
2.3治疗非手术治疗包括一般的药物止血、内镜下治疗及DSA治疗等。但存在治疗失败或治疗后再次出血的可能性。药物止血,主要使用一些促进肝脏合成凝血酶原的药物、增加血小板数量及机能的药物和抑制纤维蛋白溶解的药物,同时加以胃肠道抑酸和黏膜保护的药物。本组病例中有11例曾接受保守治疗,有6例治愈出院。但由于不能从根本上去除病变的血管,故有复发的可能。由于缺少相关的随访资料,无法进行详细的说明。内镜已经是胃溃疡幽门螺杆菌感染形的诊断和治疗的一种常规方法,包括局部注射肾上腺素、硬化剂等药物、电凝烧灼、钳夹血管等。据报道,治疗的成功率可达91.3%[7]。相信随着内镜技术和设备的发展,会不断地升高。但应该注意不要误伤胃肠道。DSA也可用于胃溃疡幽门螺杆菌感染形出血的治疗上,主要是选择性的血管栓塞,对那些靠药物止血或内镜无法诊断、治疗而自身情况差、手术有风险的患者,作用得到肯定[8]。但往往
容易失败或会有再次出血的可能。手术探查仍是目前胃溃疡幽门螺杆菌感染形的一种重要的诊断和治疗方法[5,8]。手术方法可以有单纯血管缝扎,或相应的胃大部切除甚至全胃切除、部分小肠切除、部分结肠甚至全结肠切除。切除范围要根据
病变的具体范围而定。本组病例中共有14例手术治疗,均获治愈出院。但仍有3例因术后再次出血而接受第2次手术。具体原因都是术前、术中只注意出血的部位,而忽视了其他部位的病变。事实上,在本组病例中,发现有多发病灶的患者达10例,可以想象在该病中,多发病灶的概率可能在50%以上。术中注意事项:(1)当无法明确小肠病变部位时,可以尽可能地挤净肠内容物,将小肠在有源光照射下查找。(2)术中应仔细探查,即使发现明显的出血点后,也不要轻易放过其他任何可疑点。(3)当诊断仍有困难时,术中可以使用内镜协作诊断。在没有明确确切出血部位的情况下,切忌盲目手术切除。根据我们体会,术中使用内镜有助于提高手术探查的成功率。本组有5例血管畸形在手术时,不易寻找病变部位,但术中结合内镜后,可以详细地明确病灶。证明是一种非常可行的方法。
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