张建荣（甘肃省陇南市人民医院麻醉科甘肃陇南746000）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）34-0043-02
【摘要】目的不同麻醉方法用于老年患者上腹部手术的比较。方法90列老年上腹部择期手术患者随机分为A，B，C三组，观察A、B、C三组患者围术期循环变化及B、C组苏醒情况。结果A组循环不稳定，B组循环较稳定，C组循环最稳定，苏醒时间C组明显快于B组。结论硬膜外阻滞＋气管插管全麻用于老年患者上腹部手术应激反应轻、用药量小、苏醒快、利于术后止痛。
【关键词】麻醉硬膜外全麻老年手术
随着人类寿命的延长，外科手术中老年患者的手术数量逐渐增加。老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，并存其他疾病的发生率高，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年病人[1]。连续硬膜外麻醉+气管插管全麻具有血流动力学稳定，麻醉用药量少，患者苏醒快，麻醉易于调控及便于术后镇痛等优点，我们将此麻醉方法用于老年患者上腹部手术，取得较好效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2010年7月～2010年12月我院择期行上腹部手术患者90例，ASA分级为I～Ⅲ级，男60例，女30例，年龄65～78岁，平均70岁。随机分为3组，每组30例，A组：连续硬膜外麻醉；B组：气管插管全麻；C组：连续硬膜外麻醉+气管插管全麻。
1.2麻醉方法3组患者均术前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1、阿托品0.3mg。A组病人取左侧卧位，选择T8～9椎间隙硬膜外穿刺成功后向头侧置管3～5cm，平卧位后注入试验量1.2％利多卡因2～3ml，3分钟后用冷温觉法测试麻醉平面，调整阻滞平面在T4～L1，确认无其他不良反应，间断小量分次注入上药6～10ml。病人持续面罩半开放吸氧，术中每40～60分钟硬膜外注入1.2％利多卡因4～6ml维持麻醉，静注咪达唑仑、芬太尼减轻牵拉反应，术后经硬膜外管镇痛泵镇痛。B组病人用咪达唑仑0.05～0.1mg/kg，丙泊酚0.5～1mg/kg，芬太尼2～5ug/kg，维库溴铵0.1mg/kg行全麻诱导，气管插管后调整好深度接麻醉机行机械控制呼吸，设置参数为Vt8～10ml，f12次/分，I:E=1:2。麻醉维持用1～2％安氟醚，微量泵持续推注丙泊酚10～25ml/h，间断注射芬太尼、维库溴铵，根据病人临床指征调控麻醉深度。C组硬膜外阻滞操作同A组，出现满意阻滞平面（T4～L1）后开始全麻诱导，诱导用药同B组，术中以硬膜外镇痛为主，麻醉维持用0.5～1％安氟醚，微量泵持续推注丙泊酚5～10ml/h，间断注射芬太尼、维库溴铵，用量相对要小，术毕拔管指针同B组，术后经硬膜外管镇痛泵镇痛同A组。
1.3观察项目循环变化评定标准：血压、心率平稳指血压心率无明显改变；血压、心率轻度改变指血压＞20mmHg、心率＞10次/分的变化；血压、心率明显改变指血压＞20mmHg、心率＞10次/分的变化。牵拉反应评定标准：无：牵拉内脏时无恶心呕吐及牵拉痛、鼓肠；轻度：有轻度牵拉痛及恶心，鼓肠能还纳；重度：有明显牵拉痛及恶心，鼓肠不易还纳。
2结果
A组循环波动大，牵拉反应重；B组牵拉反应小于A组，循环功能稳定亦优于A组；C组在气管插管、腹腔探查、拔管时循环的稳定及牵拉反应轻重有无、术后烦躁、疼痛发生率、苏醒拔管时间长短均优于B组。
3讨论
硬膜外麻醉在阻滞区域可达到良好镇痛，对肝肾功能影响轻微，也可用于术后止痛，但不能阻断支配腹腔脏器的植物神经。由于老年人各脏器功能均有不同程度减退，重要器官储备功能明显降低，易出现循环功能不稳定[2]。
气管插管全麻可保证充分供氧，便于呼吸道管理，全麻药物也能较好地阻断牵拉反应，但是在麻醉诱导、气管插管、腹腔探查及拔管时心率增快、血压增高证明全麻不能完全抑制有害刺激引起的应激反应，加之老年脏器功能减退，药物代谢功能下降，使药物半衰期显著延长，表现为术后苏醒拔管延迟。
硬膜外阻滞复合气管插管全麻结合了硬膜外麻醉和全麻的优点，在达到完善的镇痛、镇静、肌松效果的同时较好地阻断了上腹部手术引起的应激反应。同时硬膜外麻醉阻滞了胸段部分交感神经，改善了缺血心肌的功能，对心脏有一定保护作用[3]。本麻醉方法因其吸入全麻用药及静脉全麻药用药均少于单纯全麻，且由于硬膜外阻滞提供了优良的镇痛和肌松，可提早停止全麻用药，缩短了患者苏醒时间，提高了苏醒质量。
总之，硬膜外阻滞复合气管插管全麻在围术期血流动力学稳定明显优于单纯硬膜外麻醉或单纯全麻，它是老年患者上腹部手术的最佳麻醉选择，值得临床推广应用。
参考文献
[1]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学（第二版）.人民卫生出版社，2000：857.
[2]李德馨.对硬膜外麻醉并发症思考.中华麻醉学杂志，1993，09：1.
[3]李刚，许永广，刘慧贞，王萍.罗哌卡因胸段硬膜外阻滞对急性心肌缺血再灌注损伤的保护［J］.中华麻醉学杂志，2000，12：740－742.