刘芬（浙江省江山市上余镇卫生院浙江江山324123）
【摘要】高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。社区医生的有效干预和病人的依从性对提高血压控制率非常关键，本文旨在结合日常工作体会，探讨社区高血压患者的综合干预措施，加强分类指导和系统管理，以提高社区高血压患者血压控制率。
【关键词】血压控制率社区综合干预方法与探讨
【中图分类号】R193【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）27-0021-02
1引言
高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。近年来随着人民生活水平的提高，高血压的患病率逐年上升，特别是农村社区居民的高血压发病率上升迅速，由于农村社区居民对高血压病的知晓率和依从性普遍较低，所以防治重点也由城市转向农村社区。近几年大力开展的社区卫生服务工作使高血压的发现率、控制率、治疗率都有了明显的提高，但2008年中国高血压平均控制率只有6%[1]，防治任务非常艰巨，而在社区范围内进行高血压的综合防治，是几十年来许多国家都认可的便捷之路[2]。
2社区综合干预方法
2.1社区全人群的高血压科普知识的宣传教育
进行广泛宣教的目的在于提高人群对高血压及其相关危险因素的认识，倡导从娃娃抓起，养成健康的生活行为习惯。可以利用广播、电视、宣传栏等媒体资源进行全人群的宣教，也可利用责任医生进社区对患有高血压等慢性病的人群进行针对性的高血压防治内容宣教，有条件的社区可以定期开展高血压防治知识的健康讲座，通过大力度的宣教，提高高血压知识的知晓率。
2.2高血压病人的筛查
农民健康工程的实施大大提高了高血压的发现率。近几年，农民健康工程的实施，要求每2年对社区参加农村合作医疗的群众进行一次健康体检，明显的提高了高血压的发现率，还有门诊实行的45岁以上首诊病人测血压制度，对高血压病人的筛查也很有利。
2.3加强对高血压高危人群的筛选和管理
社区责任医生应将高血压的高危人群建立专项档案，列入管理范围，并有针对性开展健康教育，定期随访，每年不少于2次，指导高危人群培养健康的生活方式，减少高血压病的发生。
2.4社区高血压患者的随访管理
2.4.1充分发挥社区责任医生的作用。社区责任医生掌握辖区所有高血压病人的信息，并按照要求每年对患者开展不少于四次的面对面的随访，每一次的随访都是一次宣教机会，也是掌握病人的服药情况、血压控制情况，及时发现病人存在的问题，及时进行有效干预的机会，所以社区责任医生工作的是否到位也影响着血压控制率的高低。
2.4.2强调限盐。食盐的摄入量与高血压病的发生密切相关，而农村居民长期的饮食习惯是重口味，也喜欢食用盐腌制食品，难以接受清淡的口味，或者家庭里考虑非高血压成员的饮食习惯而未限盐。需要加强宣传限盐的重要性，并获得患者家属的支持。
2.4.3合理饮食，戒烟限酒倡导患者清淡饮食，植物油为主，低脂高蛋白高维生素饮食，多吃蔬菜水果，养成良好的饮水习惯，尤其注意睡前一杯温开水，半夜醒来一杯温开水，晨起一杯温开水，保持大便通畅。认识吸烟危害，劝导戒烟，有饮酒嗜好的限酒每日乙醇摄入量在25g以下。
2.4.4倡导有效安全的运动。最好是每周有3-5次的运动，每次20-30分钟，现在很多农村也流行排舞，也是很不错的运动方式，高血压患者老年居多，所以散步是最佳选择。
2.4.5注重心理调节，平稳情绪。心理治疗是很多慢性病长期治疗的关键，在药物治疗同时给予心理干预治疗能增加患者对疾病相关知识了解，又可增加患者的心理支持、社会支持。社区责任医生因为和患者频繁接触，已经取得患者信赖，可以发挥自身优势，通过促膝谈心的方法，鼓励患者积极配合治疗，帮助缓解精神压力，指导患者保持乐观心态，提高自我控制能力。
2.4.6督促坚持服药，定期复查。高血压往往与高血脂、糖尿病、冠心病、肥胖等并存，需要终身药物治疗，提高患者的服药依从性很重要，社区责任医生应根据患者具体情况，强化督促药物治疗计划的落实，对血压控制不稳定的患者应增加随访次数，最好每月一次监测血压。
2.4.7以家庭为单位进行患者教育，提高依从性。良好的家庭环境、和睦关系有利于高血压等慢性病的康复，戒烟、限酒、低脂低盐饮食等生活方式的解决需要全家人的共同配合，社区责任医生应对患者的家属同时进行宣教，由家属日常督促每日服药，提高服药的依从性。
2.4.8加强社区医院与大医院的协作，保证高血压患者的双向转诊顺利。高血压的急症或并发心脑血管疾病的患者，需要到大医院明确诊断，病情平稳后回到社区治疗，需要社区医院与大医院紧密协作，建立良好的双向转诊机制。对于难治性高血压，也应转往大医院查明原因，调整药物方案及用法用量，全科医生与专科医生结成团队，才能更好地提高高血压殖利率，提高控制率，降低心脑血管病发生的风险。
综上所述，提高高血压病控制率，必须采取全人群、高危人群和病人相结合的策略，因人施教[3]。做到早发现、早治疗、规范管理，建立由社区责任医生为主的高血压防治团队，加强院前急救与社区医疗的联合[4]。定期组织医务人员培训，建立高血压病人的专案管理，鼓励和指导患者自测血压，消除高血压防治误区，提高“三率”[5]。尽管影响社区高血压控制率低的原因很多，也很复杂，但社区医生的干预最重要[6]。随着社区卫生工作改革的不断推进，人民健康意识的不断提高，高血压病的发生、发展都会得到更加有效的控制。
参考文献
[1]高一兵.高血压病服药依从性的影响因素及干预对策.甘肃医药，2009,28(2)；100.
[2]顾燕琴，王玉康，马震宇，等.高血压自我管理效果初评.社区卫生保健，2009，8（4）；257.
[3]徐薇，丁梅红，崔催.影响门诊老年高血压病患者有效控制血压的因素与对策.实用临床医学杂志，2008,4（5）；51.
[4]李凤清.社区老年高血压控制措施的现状分析.蛇志.2008,20（4）；281.
[5]黄巧娟.93例顽固性高血压的诊治体会.广西中医学院学报，2009,12（2）；15.
[6]王占芹.社区高血压患者血液控制率低的原因分析.天津药学，2010,22（5）；47.