杜弢李万根(广州医学院第二附属医院内分泌科广东广州510260)
【摘要】我国糖尿病患者已超过9千万，成为糖尿病患者最多的国家。糖尿病的发病机制复杂，晚期并发症严重，死亡率高。以循证医学的方法发现控制糖尿病的最佳方法，对延长患者生存、节约医疗资源极为重要。在糖尿病临床教学中应用循证医学思维，不仅有助于学生掌握糖尿病的诊疗方法和效果，更有助于提高学生发现、解决问题的能力。
【关键词】糖尿病临床教学循证医学思维
【中图分类号】R31【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）08-0043-02
随着我国经济的快速发展，人们的生活方式发生急剧改变，同时环境污染日益严重，我国的糖尿病患病率已达到9.6％，人数已经超过9千万，成为世界上糖尿病人口最多的国家[1]。国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）发布最新数据显示：2011年全世界糖尿病患病人数已达3.66亿，较2010年的2.85亿增加近30%。每年有460万人死于糖尿病，用于糖尿病的医疗费用高达4650亿美元。全球每7秒钟就有1人因糖尿病死亡，警钟正在敲响[2]。医学界正不断地依据循证医学证据的最新研究结果来修订糖尿病控制目标，制定规范的诊疗指南，以提高糖尿病的诊疗水平，预防并发症的发生，降低死亡率，提高患者的生活质量。因而在糖尿病临床教学中应用循证医学思维对学生进行临床知识的传授和临床思维培养都显得非常重要。
1循证医学思维在临床教学中的重要性
循证医学是近年来迅速发展的一门遵循科学证据的医学，其核心是遵循客观的临床科学研究最佳证据来制定医疗卫生方案、决策，采用科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。循证医学多以设计严谨的采用大样本、多中心、前瞻性、盲法的随机对照临床试验为客观依据，寻找疾病预防、诊疗、以及预后相关的更安全有效的防治措施。循证医学不断以科学的方法和证据对原有认知以重新评估并予以新的观点和认知，同时未对未知领域进行严谨有意义的探索。不断更新的大量循证医学证据要求医学工作者快速获取和掌握理解，这也对于临床教学地提出了新的要求。不断发展的循证医学也为医学教育研究提供了新思路、新方法。最佳证据医学教育（bestevidencemedicaleducation，BEME）正成为医学教育决策和管理的新趋势，目前医学界正致力于高质量的医学教育研究方面的系统评价和循证研究[3]。循证医学证据快速更新着相关临床诊疗策略，这要求教师与时俱进，采用科学的证据来指导临床教学和实践。在临床教学中，不断运用循证医学的手段和方法，为患者选择诊疗方案，同时通过互动让学生参与诊疗方案的探讨，以提高学生实习的积极性，培养学生独立思考的能力，通过循证医学证据的获取和分析，锻炼学生阅读文献、掌握文献的能力，在临床实践中培养循证思维能力[4]。
2循证医学在糖尿病诊治中的重要性
我国糖尿病患病率正在急剧上升，并且存在很高比例的未诊断人群和大量糖尿病高危人群，制定科学的有依据的糖尿病防治指南具有重要意义。中华医学会糖尿病学分会（ChineseDiabetesSociety，CDS）在结合了多个大型循证医学研究的结果、平衡了风险与获益的关系基础上，于2011年10月16日正式发布《中国2型糖尿病（Type2daibetes，T2DM）防治指南（2010年版）》[5]。新版指南强调血糖调控目标应个体化，对于血糖病史不长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者，在不发生低血糖的情况下，糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标为近正常水平。而在其他T2DM患者中，在平衡危险因素后，从安全角度考虑，新版指南将HbA1c的控制目标由6.5%上调为7.0%。同时新版指南认为在选用药物治疗前，应首先采取至少3个月的生活方式干预，突出了糖尿病早期治疗中生活方式干预的重要性。生活方式干预3个月后如HbA1c仍＞7.0%，在无禁忌证情况下，应首选二甲双胍作为一线治疗药物，并应与生活方式干预一起贯穿治疗全程。循证医学证据表明在我国T2DM治疗中预混胰岛素治疗疗效优于基础胰岛素，因而新版指南对原2007版指南“基础胰岛素被作为胰岛素起始治疗的首选，在血糖较高的情况下才考虑预混胰岛素治疗”作出了修改，指出“基础或预混胰岛素都可以作为胰岛素起始治疗”；并建议，在饮食、运动和口服糖尿病药物治疗基础上，HbA1c较高的患者可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素起始治疗。糖尿病领域的循证医学研究为糖尿病诊疗决策的优化发挥了重要作用，也是开展得最广泛、与临床诊疗结合最紧密的循证医学研究之一。医学生在临床学习和工作中，只有掌握循证医学的理论与方法，紧密追踪和把握最新的循证医学证据，在临床工作中不断提出新问题并解决问题，才能够在疾病的诊疗中和循证医学证据探索中发挥自身的价值和作用。
3糖尿病临床教学案例中循证医学思维的应用
妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）是糖尿病中一个特殊类型，随着社会的发展和妇女社会地位和角色的改变，我国高龄产妇越来越多，妊娠期糖尿病患者也不断增加。GDM不包括妊娠前已知的糖尿病患者，后者称为“糖尿病合并妊娠”。以1例孕前未诊断为糖尿病的孕妇为例，孕25周时空腹血糖5.6mmol/L，如何对该孕妇进行血糖调节指导。1）首先以教材为蓝本对学生进行基本理论知识的讲解：《内科学》（第7版）教材指出，妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，均诊断为GDM；且需有效处理，以降低围生期疾病的患病率和病死率[6]。2）引导学生学习、发现问题并共同探讨：教材虽对GDM进行了分型和机制探讨，但未能就GDM血糖诊断标准和血糖控制标准作出明确的说明，因而需要新的诊疗指南和临床依据以指导该孕妇的临床实践。引导学生进行最新循证医学和ADA指南的查找并获得新的诊疗依据。最新的一项在9个国家15个中心进行的多中心研究，观察了25505例孕妇妊娠24～32周血糖与妊娠结局，研究证实血糖升高对母婴妊娠结局产生不良影响，并且这种影响随血糖升高呈连续性增加。即使血糖轻度升高而未达到以往认为的异常水平，其负面作用仍然存在[7]。对轻度血糖升高的妊娠妇女进行干预，能够降低某些不良妊娠结局的发生[8]。因此，美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）于2011年修订了GDM的筛查和诊断标准：对于初次产检未经诊断糖尿病的孕妇，在妊娠24～28周行75g口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancerest，OGTT）筛查GDM，此筛查试验依据最新的循证医学证据对此前常规应用二步法筛查（分2次先后口服50g及100g葡萄糖，如空腹血糖≥5.8mmol/L2次可诊断为GDM）做了较大的变动，修改为直接行标准的OGTT的服糖量筛查；同时将诊断切点中此前的三小时血糖删去；且调整诊断标准为：空腹血糖≥5.1mmol/L或1小时血糖≥10.0mmol/L或2小时血糖≥8.5mmol/L，满足任何一点血糖值即可诊断GDM；GDM妇女在产后6～12周进行糖尿病筛查，以确定是否永久存在糖尿病；有GDM病史的妇女应至少每3年进行糖尿病筛查，以确定是否发展为糖尿病或糖尿病前期；血糖控制目标为控制≤5.3mmol/L或1小时血糖≤7.8mmol/L或2小时血糖≤6.7mmol/L[9]。根据以上循证医学证据和ADA诊疗标准，该孕妇此前可能还未达到GDM的诊断标准，但据目前诊断标准可明确诊断为GDM，并依据ADA血糖调控目标进行血糖的调整和监控，以使患者获得治疗上的最大利益。运用病例与学生共同进行临床诊疗分析和探讨，引导学生形成循证医学思维，使学生深刻领悟和体会循证医学对临床实践的指导作用。
4小结
糖尿病的诊断与治疗在循证医学证据的基础上不断修正，循证医学证据为指导最佳血糖调控目标及最佳治疗方式提供了依据及帮助，因而在糖尿病临床教学中应用循证医学思维对学生进行临床思维培养显得非常迫切及重要。笔者总结后认为应用循证医学思维进行临床教学时，应注重以学生为主体进行，调动学生的主观能动性开放式的探讨及交流，培养学生的独立思考和批评性思维，充分利用循证医学的进展开拓学生的视野，这样才能够充分培养学生创新性思考问题的能力，并形成正确的循证医学思维。
参考文献
[1].YangW，LuJ，WengJ，etal.PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina.NEnglJMed.2010，362(12)：1090-1101.
[2].刘烨，张琳，洪天配.2011年糖尿病学领域的研究进展和热点回顾.中国医学前沿杂志(电子版).2011，3(6)：27-31.
[3].陈进，陈燕玲，郑会贤，等.以核心能力为导向，循证医学为载体，终身学习为目的的医学人才培养模式研究(一)——医学生批判性思维现状.中国循证医学杂志.2010，10(3)：298-302.
[4].张景熙，徐晓璐，李强，等.肺癌临床教学中培养学生循证医学思维.卫生职业教育.2008，26(9)：59-60.
[5].中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).中国医学前沿杂志(电子版).2011，3(6)：54-109.
[6].陆再英，钟南山.内科学.7版.北京：人民卫生出版社，2010：775.
[7].HAPOStudyCooperativeResearchGroup.Hyperglycemiaandadversepregnancyoutcomes.NewEnglJMed.2008，358(19)：1991-2002.
[8].LandonMB，SpongCY，ThomE，etal.Amulticenter，randomizedtrialoftreatmentformildgestationaldiabetes.NEnglJMed.2009，361(14)：13391348.
[9].AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-2011.DiabetesCare.2011，34(Suppl1)：S11-S61.
基金项目：2011年国家自然科学基金（No.81100573）