（新疆维吾尔自治区人民医院新疆乌鲁木齐830001）
【摘要】目的：探讨锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管在神经重症患者的应用及护理体会。方法：比较三种中心静脉置管穿刺成功率、并发症及护理体会。结果：三种置管股静脉成功率较高。锁骨下静脉留置时间长，感染率低。结论：锁骨下静脉是神经重症置管首选部位。
【关键词】神经重症；中心静脉置管；护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2018）08-0279-02
中心静脉置管是抢救重症患者快速补液、监测中心静脉压、静脉营养及输注药物的有效途径。临床常用于置管的静脉包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。本文根据我科经验，对神经重症患者中心静脉置管情况及护理经验进行总结，以期为护理提供帮助。
1.材料与方法
1.1一般资料
入选我院神经内科监护室2015年9月至2017年6月中心静脉置管患者107例，男性65例，女性42例，年龄19～79岁。锁骨下静脉置管57例，股静脉置管23例，颈内静脉置管27例。脑血管病63例，格林巴利综合症12例，癫痫9例，重症肌无力5例，其它疾病18例。使用机械通气75例。置管选用美国ARROWCS-25703-E抗菌型三腔中心静脉导管。
1.2操作方法
所有穿刺均在监护室床旁无菌原则下进行。术后常规行胸片确认导管位置。
锁骨下静脉置管：采用右侧锁骨下入路，患者平卧，双肩胛骨之间垫一小枕，头偏向左侧，取右侧锁骨中外1/3下缘2～3cm为外穿刺点。进针方向朝向右侧胸锁关节上缘，边进针边回抽，直至回抽见暗红色血液。置管深度13～15cm。
颈内静脉置管：患者平卧，外穿刺点选择右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成三角的顶点。颈内动脉外侧0.5cm左右进针，边进针边回抽，直至见暗红色血液。置管深度12～13cm。
股静脉置管：右侧股静脉置管，沿股动脉内侧0.5cm进针，边进针边回抽，直至见暗红色静脉血。置管深度15cm。
2.统计学处理
采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布采用方差分析，有统计学意义进行组间两两比较。P<0.05为差异有统计学意义。
3.结果
表中可以看出，三种置管部位置管成功率股静脉较高。导管留置时间锁骨下静脉相对较长，平均18天，最长留管时间60天。本组锁骨下静脉导管易位率高，达14%。气胸发生率均不高，导管相关感染风险锁骨下静脉最低，而深静脉血栓发生率股静脉置管最高。
4.讨论
中心静脉置管是神经重症监护病房常用操作，掌握静脉置管护理及并发症处理是监护室护士必备技能之一。
误入动脉：操作时仔细辨别回抽血颜色。在置管固定后立即进行输液重力试验及测量中心静脉压再次确认导管进入静脉。
气胸：锁骨下静脉或颈内静脉置管后应常规胸片排除气胸可能。机械通气患者行静脉置管穿刺时应降低潮气量，并将PEEP降为0cmH2O。
感染：严格无菌操作，主管护士定时对患者体温、导管连接装置、敷料、穿刺部位的变化进行记录并进行评估，及时发现感染迹象。加强对血培养报告的关注和跟踪[1]。
心律失常：导丝或导管进入右心房或右心室可发生心律失常，回退导丝或导管心律失常可消失，一般无需特殊处理。
空气栓塞：穿刺中注射器内保留1～2ml肝素盐水，避免气体进入穿刺静脉。日常护理中给予可来福正压接头封管。本组病例无空气栓塞发生。
堵管：导管末端连接可来福正压输液接头，输液完毕时抽取5ml肝素稀释液封管。本组病例中堵管21例次。对可疑管腔堵塞时禁忌强行冲注，可用注射器抽取生理盐水回抽血液通畅后输注。如仍不通畅，可尝试尿激酶溶栓，切忌过分用力冲洗导管而导致导管内血栓被注入右心循环，出现肺栓塞而危及生命。禁忌使用回抽无回血的管腔输液。
本组病例显示，股静脉置管穿刺风险较低，但血栓形成及导管相关感染偏高[2]。考虑与神经系统疾病患者多伴有肢体瘫痪或躁动需肢体制动有关，置管后相应肢体康复训练减少，亦增加血栓形成风险。感染风险与会阴区消毒护理难度大，不易清洁，皮肤细菌易位有关[3]。
锁骨下静脉置管易于固定，不影响翻身及患者肢体活动，感染风险低，是神经重症病人中心静脉置管的首先途径。
总之，三个血管均是中心静脉置管部位，各有其优点及缺点。推荐锁骨下静脉置管是重症患者首先选择的部位[4]。因其易于固定，感染风险小，翻身不受体位影响，易于护理，留置时间长，避免长期住院病人反复置管。
【参考文献】
[1]陈建玲.中心静脉置管导管相关性感染高危因素及预见性护理对策[J].西南国防医药,2015,25(10).
[2]姚少维.短期中心静脉导管相关性血流感染的治疗及护理对策研究进展[J].中国实用护理杂志,2016,32(31):2476-2480.
[3]黄碧玉.深静脉置管在神经外科的应用及护理[J].中国医药指南,2011,9(18):338-339.
[4]伍江华.不同深静脉置管途径在急诊科中的应用效果与护理[J].实用医学杂志,2012,28(l4).