王云芳李宗清王静静张爱红（滨州医学院附属医院山东滨州256603）
【摘要】目的:观察输卵管妊娠患者不同保守治疗方法的预后。方法:回顾性分析146例输卵管妊娠保守治疗资料，按药物保守治疗、开腹保守手术治疗两种不同治疗手段分组。观察术后输卵管通畅情况、妊娠率及妊娠结局。结果:手术组宫内妊娠率及输卵管通畅率明显高于药物组，手术组2年不孕率明显低于药物组。结论：对异位妊娠患者宜依据不同病情选择治疗方法。与药物治疗比较，手术治疗后宫内妊娠率及1个月输卵管通畅率较高，而2年不孕率较低。
【关键词】异位妊娠保守治疗预后
迄今，异位妊娠的发生率仍处于上升趋势，在英国1991－1993年异位妊娠占妊娠总数的0.96%，1997－1999年占妊娠总数的1.11%[1]。输卵管妊娠是最常见的一种异位妊娠，而这些患者中大多数有生育要求，故保守性治疗输卵管妊娠越来越受到关注。为探讨输卵管妊娠患者不同保守治疗方式的预后情况，我们回顾性分析了146例有生育要求的输卵管妊娠患者保守治疗后的生育结局，现报道如下。
一、一般资料
我院2004年3月～2009年09月异位妊娠住院患者350例，其中20～35岁有生育要求且首次患病经保守治疗成功的患者146例，平均年龄27.7岁。按治疗方法将其分为两组，其中药物保守治疗56例，开腹保守手术90例，随访2年。两组病例诊断手段及标准一致，年龄无统计学差异，资料具有可比性。
二、方法
１．药物组（A组）入选标准：①患者无明显腹痛。②异位妊娠包块最大直径3.5～5.0cm。③血β-hCG＜5,000～6,000IU/L，连续2次血β-hCG测定值上升，证明胚胎存活。④患者生命体征平稳，无活动性腹腔内出血。⑤输卵管保守性手术失败。方法为单次肌肉注射MTX50mg。用药后第7日血β-hCG下降≥15%～≤25%，B型超声检查无变化，可考虑再次用药（方案同前）；如血β-hCG下降<15%，症状不缓解或反而加重，或有内出血，行手术治疗。
２．保守手术组（B组）选择适应症为：①患者有生育要求，生命体征平稳；②输卵管的妊娠囊直径＜6cm，输卵管壶腹部妊娠者更适宜。未破裂输卵管妊娠,在输卵管系膜对侧、输卵管妊娠肿块的表面最薄弱处纵行切开输卵管。已破裂的输卵管妊娠,则从破口处向两端纵行延长切开。轻轻挤压胚胎组织。严禁搔刮输卵管管腔,用小蚊式钳将腔内胚胎组织夹取干净。
3．随访两组病例血β-hCG降至正常3次、附件包块消失或明显减小为治愈，1个月后门诊复诊行输卵管通液，了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态，统计输卵管通畅率，电话随访至24个月，统计宫内妊娠率、再次异位妊娠率、不孕率。
三、统计学处理
采用Excel2000软件录入实验结果，采用SPSS11.5统计软件对实验结果进行统计学分析。计数资料使用χ2检验。P<0.05视为有统计学意义。
四、结果
1.输卵管通畅率
两组治疗后输卵管通畅及再孕情况比较，药物组行双侧输卵管通液，有35例通畅，20例不通；保守手术组通液显示，72例通畅，19例患侧输卵管不通（表１）。
表1两组治疗后输卵管通畅情况比较
注：输卵管通畅率比较比较P＝0.000，差异有统计学意义。
2.再次妊娠情况
表2两组治疗后妊娠情况情况比较
注：1.宫内妊娠率比较P＝0.001，差异有统计学意义。
2.再次异位妊娠率比较P＝0.386，差异无统计学意义。
3.不孕率比较P＝0.010，差异有统计学意义。
五、讨论
输卵管妊娠的发生率近年有明显上升，且有发病低龄化及未生育倾向，相对安全、有效、保存生育能力的保守治疗方法已成为共识。本文主要通过回顾性研究比较，评价两种保守治疗后短期内的妊娠侧输卵管通畅状况及再次妊娠结局，进而探讨各种保守治疗方法的最适合人群。
1.药物保守治疗MTX治疗的安全性已通过大剂量治疗妊娠滋养细胞肿瘤而得到证实，它不诱发其他肿瘤，也不增加以后妊娠流产率和畸胎率，对娩出婴儿的智力和体力发育均无不良影响，故采用小剂量MTX治疗异位妊娠既无明显毒性副作用，也无远期不良后果，因而是安全可靠的[2]。氨甲喋呤对卵巢几乎无毒作用，其主要作用于分化增殖期细胞，而卵巢中大量原始卵泡细胞处于静止期，故很少引起卵巢毒性[3]。Walden及Ross（1976年）应用MTX治疗滋养细胞肿瘤（总量达8,000mg）后对将来妊娠的影响，结果MTX治疗组流产的发生率与正常对照组无统计学差异，先天畸形、早产及新生儿死亡率亦未见升高。治疗异位妊娠的MTX剂量远较滋养细胞肿瘤小，因而可以肯定治疗异位妊娠时采用的MTX对将来胎儿的潜在影响是甚微的[4]。
Khan等[5]报道250名妊娠性滋养细胞疾病患者通过50mg隔日治疗，有141名（56.4%）妊娠，其对生育力无影响。本研究发现药物治疗后1月输卵管通常率为（64.29%），2年内宫内妊娠率已达到（42.86%），异位妊娠再发率为（16.07%），较保守手术组略高，但差异无统计学意义，不孕率为（41.07%），说明药物治疗后，虽然保留了患侧输卵管，但并未显著增加异位妊娠再发率。
2.保守性手术腹腔镜手术日益多于开腹手术，但当腹腔镜方法太困难或手术医师没有接受过腹腔镜手术的训练时可选择开腹手术，同时开腹手术也是血流动力学状态不稳定患者的首选方法。本研究发现保守手术治疗后1月输卵管通常率为（90.00%），较药物治疗组高，差异有统计学意义（P=0.000），2年内宫内妊娠率已达到（70.00%），较药物治疗组高，差异有统计学意义（P=0.001），异位妊娠再发率为（11.11%），与药物组相比，差异无统计学意义。总之，与药物治疗比较，手术治疗后宫内妊娠率及1个月输卵管通畅率较高，而2年不孕率较低。
参考文献
[1]RCOG.Whymothersdie1997–1999.TheFifthReportoftheConfidentialEnquiriesintoMaternalDeathsintheUnitedKingdom1997–1999.London:RCOGPress,2001.
[2]卞度宏.异位妊娠的非手术治疗进展.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4):202.
[3]SONMEZERM,OKTAYK.Fertilitypreservationinfemalepatients.HumanReproductionUpdate,2004,10(3):251～266.
[4]FloridonC,ThomsenSG.Methotrexatetreatmentofectopicpregnancy.ActaObstetGynecolScand,1994,73(10):746.
[5]KhanF,EverardJ,AhmedS,etal.Low-riskpersistentgestationaltrophoblasticdiseasetreatedwithlow-dosemethotrexate:efficacy,acuteandlong-termeffects.BrJCancer,2003,89(12):2197～2201.