（华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科/华中科技大学同济医学院护理学院湖北武汉430030）
【摘要】在国家改善医疗服务行动计划中，出入院护理和延续性护理是改善服务的重点，脑梗塞患者出院后的长期照顾和护理是目前延续性照顾的重点和难点。目前的情况是患者出院的准备服务存在单一性和片面性，所以本文以提高出院准备服务完备率为目标，以PDCA循环为基础，通过寻找问题，制定计划，具体实施和效果反馈，提高出院准备的完备率，达到了改善医疗服务行动计划的目的，最后提高了患者满意度，降低患者的再入院率，有良好的社会效益和经济效益。
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）12-0052-03
在卫计委制定的国家改善医疗服务行动计划中，出入院护理和延续性护理是改善服务的重点，目前医院普遍存在的情况是患者出院的准备服务存在单一性和片面性，所以制定规范化的出院计划并实施是我们目前的工作重点和难点之一。出院计划是医生、护士、社会工作者和其他专业人员的多学科合作过程，属于连续性护理服务范畴[1]。通过出院计划的实施，保证病人从一个医疗机构顺利过渡到另一个机构或家庭，其目的是保证患者在照顾环境转换中得到连续的有效照顾[2]。PDCA循环管理是一套广泛用于质量管理的标准化、科学化循环体系，其特点是细节量化，环节监控，全程互动[3]。脑梗塞本研究根据PDCA循环管理的原理及原则，结合医院的实际，从制定计划、计划实施、实施检查、处理改进四个方面，提高脑梗塞患者出院计划的完备率，旨在延伸护理服务，提高患者出院后的护理品质和生活质量，降低致残率和复发率，最后达到提高患者满意度，社会效益和经济效益双赢的目的。现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
2016年1月至5月起在神经内科规范应用患者入院时由医生经过头颅CT或MRI证实为脑梗塞，选取意识清楚，并愿意配合评估和随访的康复期患者708例为实施对象。男390例，女318例，年龄34～74岁，平均年龄（54±20）岁；平均住院日9.44d。
1.2具体做法
1.2.1计划（P）（1）成立团队小组：包括医生、专科护士、康复师；患者及照顾者进行小团体知识教育和技能培训，并对患者进行入院时和出院前脑卒中知识技能考核。可采取讲课、示范、发放相关学习资料等方式。（2）进行责任分工：主管医生进行病情评估，由护士长主管监督，病房责任护士负责收集资料，两位高年资老师负责相关培训，康复治疗师和专科护士指导患者和照顾者进行被动关节训练和主动关节训练，包括上肢和下肢的关节训练。（3）发放健康教育小册子。（4）出院前3天：访视患者，对患者出院前再次进行护理评估，找出患者的健康问题，和患者/照顾者一起制定出院后的健康目标。（5）出院当天制定个性化的健康宣教并发放脑梗塞出院患者康复手册，出院后一周由责任护士进行电话随访。
1.2.2实施（D）具体实施如下：
（1）专科护士主导制定出院计划：患者入院后24h内，即专科护士根据出院计划书对其进行出院需求评估，主要内容包括一般健康状况、身体功能状态、精神状态、生存质量及自理能力以及出院后的护理需求、社会关系(如家属关系、邻里关系等)、生活环境(如居住条件、房间陈设、卫生间设备安全等)、患者的需求及出院后的环境和可利用的资源，并与患者和照顾者一起策划出院后适宜的、确定能够实施的有效的出院计划。
（2）患者和照顾者的知识和技能的培训每周一次，每次课程由专科护士主讲，小教室座位安排，课程持续时间为60分钟，时间：1次/周，60分钟/次。课程内容：主要包括脑卒中的基础知识、关节训练方法、日常生活能力训练、吞咽训练。操作培训时由理疗师和专科护士共同示范操作。选择与脑卒中预防和护理密切相关的10个问题，分别是：①脑卒中类型和发病原因；②脑卒中对健康的危害性；③脑卒中复发的危险因素；④脑卒中发作的早期症状；⑤脑卒中发作后的紧急处理；⑥脑卒中的情绪控制；⑦脑卒中的饮食搭配；⑧脑卒中的运动休闲；⑨依从性登记方法；⑩脑卒中的随访项目。采用问题为导向的教学方式讲授，先由专科护士提出问题，然后组织小群体成员讨论问题、回答问题，最后由专科护士归纳总结。
（3）由康复治疗师和专科护士指导患者和照顾者进锻炼和护理，具体有以下锻炼：
康复治疗师负责行被动关节训练和主动关节训练：包括上肢和下肢的关节训练上肢的被动运动：肩关节的屈曲及伸展、内收及外展、外旋转及内旋转；时关节屈曲及伸展、旋转。手腕关节：屈曲及伸展、内外旋；手指之屈曲及伸展；髋关节：屈曲及伸展、内收及外展、外旋转及内旋转；膝关节屈曲及伸展。足躁关节：内外旋、屈曲及伸展。关节活动度训练以不引起各关节疼痛为原则，生命体征稳定后就应做关节训练，每日2～3次，每个关节每次做3～5遍。目的保持患者的关节活动度完整，预防关节粘连和挛缩的产生，促进肢体血液循环和增强感觉输入的作用。训练时注意：①活动以抗疫挛模式为主②活动时先健侧后患侧，先近端再远端：由大关节到小关节，动作要缓慢轻柔。③活动幅度从小到大，循序渐进，切记粗暴。
吞咽和进食训练：由主治医生进行吞咽功能评定，康复治疗师负责落实。口腔期吞咽障碍进行口唇运动、鼓腿训练、发音训练；咽腔期吞咽障碍进行咽部训练：上声门训练法、咽部冷刺激法、咳嗽训练。
专科护士指导患者和照顾者如何进行体位护理，常用有四种：①仰卧位：患侧臀部和肩胛部用枕头支撑，患侧上肢伸展，下肢屈膝，头稍转向患侧。②患侧卧位：患侧在下，患侧背后用枕头支撑，患侧上肢伸展，下肢微屈，健侧上肢自然位，下肢呈迈步状。③健侧卧位：患侧在上，身前用枕头支撑，背后也用枕头依靠，患侧上肢自然伸展，患侧下肢屈曲。④床上坐位：患者背后使用枕头支撑，使上半身直立。双下肢伸直，骸关节屈曲至直角。双侧上肢伸展位，将手与前臂放在胸前桌子上，患侧足底抵一软枕，保持踢关节背屈。体位护理应遵循抑制异常姿势运动和促进正常姿势运动两个原则。
（3）发放健康教育小册子，发放健康宣传小册子可以弥补口头介绍负责之不足，能让患者随身携带，对着图文并茂、简单易懂的疾病知识进行学习和锻炼、家庭康复等。
（4）出院前3天访视患者，对患者出院前再次进行护理评估，找出患者的健康问题，和患者/照顾者一起制定出院后的健康目标。并进行卒中知识考核，了解患者对卒中知识的掌握情况。
（5）出院当天根据患者和家属掌握的知识情况再次评估患者的日常生活能力、陪伴的知识掌握程度并实施个性化宣教，同时发放脑梗塞出院患者康复手册，内容包括出院后注意事项、如何辨别早期脑梗塞、康复护理、饮食护理、用药护理、复诊注意事项、如何预约挂号、如何复印病历、科室联系方式、责任医生及护士、医院及护理部微信平台等。
（6）出院后专科护士跟踪随访。出院后第一个月随访每周1次，第二、三个月每2周一次，第四、五个月每月一次，随访的内容为患者的日常生活能力的康复和训练、依从性情况，以及满意度的评价。
检查（C）（1）科内做到三级质控常态化。科室平时建立“责任护士-护理组长-护士长”三级质控网，随时收集科内护理质量存在问题，并记录于科室护理质量持续改进登记本，科内汇总，针对重点问题，及时分析，提出并落实整改措施，及时追踪。（2）护理质量持续改进小组定期检查。遵循PDCA管理模式，每季度根据现场检查的结果，对存在问题连续2个月进行2～3次以上的循环检查、分析、评价，整改、追踪、再评价，体现持续改进，真正做到每一次循环解决一
些实际存在或潜在的护理问题，实现目标管理。
1.2.3检查（C）根据患者日常生活能力评分量表评估患者日常生活能力，知识问卷了解患者和照顾者对卒中知识掌握程度和依从性情况，以及对护理工作满意度、责任护士满意度度等方面的影响。观察指标是（1）采用自行设计的出院满意度调查表，满分100分，分数越高，患者的满意度越高。（2）护理质量指标：①出院准备服务的完备率，采用抽查的方法，每天护士长抽查一个出院患者，检查条目包括患者或家属知识掌握度90%以上，康复手册发放，知晓出院用药护理、知晓复诊时间、知晓责任医生和护士。
1.2.4处理（Action）每月召开科内出院护理质量分析会，及时对出院护理质量进行点评。①总结成功的经验或失败的教训，纳人相应的专科标准、程序巩固成绩，克服不足继续改进。②将有效的措施标准化并在科室固化推广实施。③将上一个循环没有解决的问题带入下一个循环。
2.结果
使用Excel表格进行数据录入，患者月平均满意度分数99.2分，出院前准备服务完备率92%。
3.小结
PDCA循环是一个阶梯式上升的过程[4]，质量没有顶点，不能停留在一条水平线上，不断解决问题的过程就是质量水平逐步上升的过程。出院计划可以让患者和照顾者顺利的完成角色转换和环境转换[5]，本研究实践充分证明，PDC循环法是一个科学的管理方法，能有效提高护理质量。我科应用PDCA循环法进行出院前准备服务护理质量的管理，结果出院患者的满意度、相关护理质量指标均显著改善，取得良好的社会效益和经济效益，值得推广。
【参考文献】
[1]BauerM,FitzgeraldL,HaeslerE,etal.Hospitaldischargeplanningforfrailolderpeopleandtheirfamily.Arewedeliveringbestpractice?Areviewoftheevidence[J].JClinNurs,2009,18(18):2539-2546.
[2]卢珏,薛小玲,赵雪萍等.出院计划在脑卒中患者照顾者中的应用[J],中华现代护理杂志,2012,18(30):3610-3612.
[3]曾文莉．PDCA在急诊护理质量控制中的应用效果[J]．国际护理学杂志，2014，34(7)：1808-1810．
[4]罗秀玲,黄翠红,袁梅等.循环管理法在保健科持续质量改进中应用效果[J].护理实践与研究,2015,12(3):103-104,
[5]JencksSF,WilliamsMV,ColemanEA.RehospitalizationsamongpatientsintheMedicarefee-for-serviceprogram[J].NEnglJMed,2009,360(14):1418-28.