朱劲江文张晓李莉罗淑芳
（核工业四一六医院眼科四川成都610041）
【摘要】目的:探讨眼外肌手术治愈甲状腺相关眼病非共转性斜视的疗效。方法：眼外肌受累禁止期甲状腺相关眼病非共转性斜视患者27例，其中男性19例，女性8例。指标：患者术前术后斜视度、复视情况，红玻片试验，手术前后用直尺测量的眼球从原位向受限方向转动的距离。结果：17只眼行下直肌离断或后退；2只眼行上直肌后退；8只眼行内直肌后退。结论：眼外肌手术能消除甲状腺相关眼病患者第一眼位复视，改善眼球运动，提高患者生活质量。并发下睑挛缩，可二次通过异体巩膜延长下睑缩肌进行避免。
【关键词】眼外肌手术；非共转性斜视；甲状腺；相关眼病
【中图分类号】R771【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）23-0046-02
Eyemusclesurgeryinthyroidrelatedophthalmopathythantheapplicationofcorotatingsexstrabismus
ZhuJin,JiangWen,ZhangXiao,LiLi，LuoShufang.TheIndustryofthe416Hospitals,SichuanProvince,Chengdu610041,China
【Abstract】ObjectEfficacyofextraocularmusclesurgerytocurethyroidassociatednon-co-transfectedstrabismus.MethodExtraocularmuscleinvolvementprohibitionofnon-conjugatedthyroidassociatedstrabismuspatientsturn27cases,including19males,8females.IndexAfterpreoperativestrabismusdegree,diplopia,theredslidetest,beforeandaftersurgerywitharulermeasuringtheeyemovementsofthedistancefromthehomepositiontotherestricteddirection.ResultsUnder17eyesunderwentamputationorrectusrecession;thetwoeyesunderwentrectusrecession;rectusrecessionwithineighteyeline.ConclusionsExtraocularmusclesurgerycaneliminatepatientswiththyroidassociatedprimarypositiondiplopia,improvedeyemovementandimprovethequalityoflifeofpatients.Concurrentlowereyelidcontracture,canbeextendedtwicebythelowereyelidtwitchmusclesclerabeavoided.
【Keywords】Extraocularmusclesurgery;Non-co-transfectedwithstrabismus;Thyroidrelatedeyedisease
甲状腺相关眼病是一种自身免疫反应引起的慢性、多系统损害的疾病，主要是葡萄糖胺聚糖积聚在眼眶后脂肪组织，脂肪体积容量的增加，眼外肌增粗增大，淋巴细胞的入侵激活细胞因子的过程。由于炎性细胞的聚集和粘多糖在眼外肌的沉积，导致眼外肌水肿，形成纤维化。在成人甲状腺相关疾病中，70%的患者眼外肌受累[1]，表现为多条眼外肌腹肿胀增粗；肌腱、肌止点无明显改变，眼外肌肿胀发生频率为下直肌>内直肌>上直肌>外直肌。下直肌受累最常见，而外直肌受累最少见。因此行受累肌后退或离断术可缓解眼球转动异常，矫正斜视，部分恢复双眼的功能眼位。现将本院至2009年1月～2012年1月诊治的27例甲状腺相关眼病非共转性斜视患者资料进行回顾性分析，讨论其斜视手术的治疗效果。
1.临床资料与方法
1.1一般资料
病例均为在我院就诊的以甲状腺相关眼病非共转性斜视为主要表现的患者，甲状腺功能基本正常[2]，且甲状腺相关眼病已稳定无明显活动性病变表现。
入选标准：单眼或双眼非共转性斜视，且双眼正前方第一眼位复视；眼部稳定在3个月以上，已行深层眶脂肪切除术且稳定3个月以上。外伤性的眼眶骨折、重症肌无力、视网膜手术后引起的斜视、高度近视引起的内斜视等疾病除外。
测量指标：视力情况（矫正视力），平视时睑裂高度，上睑缘与角膜映光的距离，上睑挛缩的程度，下睑挛缩的程度，眼睑闭合不全的距离，眼球突出度，眼球运动情况，红玻璃试验，眼压，眼眶CT，术前术后定期照相。
在入选的27例病例中，男19例（9眼），女8例（10眼），年龄为（33.33±5.86）岁，矫正视力均在0.8以上，患者均有甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退病史，在我院甲亢科行双眼球后放疗半年以上。19例患者有不同程度异物感，9例患者存在不同程度的眼睑闭合不全，27例患者均有复视。27例患者，上巩膜暴露在1～2mm，下巩膜暴露在3～4mm，眼压在23～32mmhg，27例患者均有眼球运动障碍，睑裂高度在12mm～14mm。眼球突出度均为16mmHg以上。
1.2方法
对27例病例实施眼肌手术，手术在局部麻醉下进行，先行剪开球结膜，再行分离眼球的筋膜与眼外肌之间的粘连，暴露手术区域的眼肌直至完全松解，然后依情况行以下几类术式（1）离断术：对其中10例固定于下斜位的非共转性斜视的患者，术中彻底分离下直肌周围粘连的组织，沿肌肉附着点离断下直肌，术后第一眼位为正位，眼球可上转。（2）眼外肌后退术：沿着肌肉附着点离断牵拉作用最强的眼外肌，于眼球位于原来眼位的肌肉离断，自然回缩位置，暂时固定肌肉断端，即眼肌止端行套环缝合。（3）悬吊术：沿眼肌的附着点离断其肌肉，使预置的套环缝线，在其原肌肉附着点位置穿出系活动结，完全减弱受累眼外肌肌力。综上观察患者在清醒状况下眼位、眼球运动、眼睑形态、第一眼位复视，已调整好肌肉的断端在巩膜上的固定位。同时，三种术式均在眼外肌球部深部肌肉巩膜连接处注入玻璃酸钠，以防止术后粘连，纤维组织的形成，此点为我院手术改良革新。术后常规需要口服泼尼松片30mg，早晨顿服，用药一周，以抗炎消水肿。术后随访时间为6至12个月，所有的入选病例均追踪随访在6个月以上。手术18例患者采用直肌离断，9例患者采用直肌后退。
1.3统计学处理
采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析。对患者手术前后斜视度、受限制方向眼球运动的距离采用配对t检验，角膜映光度数采用成组t检验进行分析，P＜0.05差异有统计学意义。
2.结果
2.1手术前后的斜视度的比较分析
术前的斜视度为35.30±12.68；术后随诊患者斜视度为3.53±1.91。33cm角膜映光：术前斜视度为26.67±8.77，术后随诊斜视度0.56±1.601。受限制方向眼球运动的距离术前0.52±0.58，术后5.04±0.90。术前与术后比较，三者差异均有统计学意义，数据详见表1。
表1患者手术前后斜视度、受限制方向眼球运动距离、角膜映光情况比较
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2.2手术前后复视情况比较
术前27例患者第一眼位有复视，术后25例患者正前方第一眼位复视消失或缓解，两例患者正前方垂直复视消失，水平复视需二次手术。术前患者第一眼位均复视，术后第一眼位复视消失。
3.讨论
甲状腺相关眼病是一种自身免疫性疾病，早期为眼外肌间，淋巴细胞、浆细胞浸润结缔组织间隙；后期因肌外膜间隙发炎、肌束膜发炎，成纤维母细胞增加，产生胶原纤维，代替眼外肌，导致眼肌肥大纤维化，形成非共转性斜视。眼外肌牵制的机械作用，导致甲状腺相关眼病的非共转性斜视，使眼球向相反方向运动，从而产生复视、斜视。CT尤其表现为眼外肌梭性肥大，肌腱肌止点无明显改变。MRI信号的改变有助于评价眼外肌的厚度、病变的活动性，T1加权像的脂肪表现为白色高信号，肌肉表现为深色低信号。T1像可清晰表现其解剖结构；T2像可很好显示病变情况。当病程较长，肌肉肥厚已由炎症浸润进行到纤维化的静止期时，肥大的肌肉T2WI信号不增高或者降低。因此其手术方式与共转性斜视不同。其斜视度与眼外肌受累眼程度不成正比，所有手术量的选择不按常规斜视手术进行。手术量计算：①非共转性斜视中下斜视一般下直肌后退4～7mm；②非共转性上斜视，矫正到原在位的正位，一般不超过5mm，考虑下方为阅读功能位；③非共转性内斜视保留5～10°内斜，后退不超过5mm；④双侧下直肌下斜明显，上转完全受限，应行双眼下直肌后退、离断，手术量可对称，但应分两次手术进行。有时斜视度大，但其限制不明显；有时斜视度很小，但眼肌限制很严重。因此松解肌肉周围纤维化组织是手术的关键点。目前甲状腺相关眼病非共转性斜视的手术方式各有不同论点，但彻底完全松解纤维化，及粘连是各文献提到的重点[4-5]。术中肌肉球部止端注入玻璃酸钠可减少术后粘连。因为透明质酸钠是一种独特的线性粘多糖，它可隔开筋膜与巩膜组织表面，作为一种机械性保护剂，术后可防止纤维组织形成。注意术中尽可能将手术肌肉充分暴露，远离肌止点缝肌肉，为离断肌肉预留一定的操作空间，避免损伤巩膜以及缝线滑脱。
甲状腺相关眼病第一阶段表现为麻痹性斜视，直至病变后期眼外肌纤维化，断裂导致限制性斜视，最后甚至产生固定性斜视，即非共转性斜视。临床特征是：①复视像分离最大方位和眼球运动受限最大方位相一致，但与限制肌肉的方位相背离。限制受累肌肉与斜视方向则相一致，是因为僵硬的肌肉将眼球沿着它的方向机械牵拉所致。②限制肌肉被动牵拉试验阳性。③手术及病理检查可证实受累眼外肌弹性减弱、萎缩或纤维化。因此我们认识掌握了以上的特殊性，临床上就能对限制的肌肉做出准确判断和定位，有利于指导我们选择限制肌肉进行斜视手术。甲状腺相关眼病非共转性斜视手术选择时机尤其重要，要了解活动性还是静止性眼部表现，要无以下禁忌症：（a）、眼球或球后疾病；（b）、眼球转动疼痛；（c）、眼睑球结膜充血；（d）、三个月内眼球突出度大于3mm；（e）、三个月内视力下降；（f）、三个月内任何眼球受限转动方向大于5°[6]。综上考虑为眼球病变为进行性发展期。我院行眼外肌手术前，先行双眼球后放疗6个月后，待眼部情况稳定才进行眼肌手术。如果患者需要做双眼减压术（深层眶脂肪切除术）则应该先行该术，然后做眼肌手术。因为做深层框脂肪术后减少了框脂肪的容量，减轻了脂肪对肌肉的压迫、肌肉水肿，有助于缓解部分患者的斜视，并且考虑到眼外肌缩短术会加重眼球受限，因此应该做对抗肌缩短术，必要时行对侧眼配偶肌减弱术。
受累肌后退术中，尤其是甲状腺相关眼病下直肌后退，容易合并下睑挛缩。在此方面我院可行二期下睑缩肌异体巩膜延长术进行矫正，取得良好效果。同时下直肌后退或离断，术后患者上睑挛缩减轻、消失，则是患者上睑挛缩与该眼的mullerg肌、提上睑肌与筋膜组织粘连，纤维化有很大的关系，也与下直肌发生纤维化支配的上直肌的神经传导增加有关，因此术后上睑挛缩较术前会明显缓解。
甲状腺相关眼病非共转性斜视是眼科专业较难处理的疾病，本研究选择行双眼球后放疗6个月后，且甲状腺相关眼病处于静止期的患者；对患者行双眼眶减压术（深层眶脂肪切除术）可缓解患者部分复视。术后随访的12个月内，患者斜视度稳定，均没有出现复发。由此可见，非共转性斜视通过手术治疗可消除第一眼位的复视，残余的斜视度数（小于10△）可用三棱镜矫正；一般矫正垂直斜视时，患者可缓解10△以内的三棱镜；部分年长患者可耐受更大度数，同时由于非共转性下斜，配镜时光学位置适当下移，满足视觉不足；改善外观，消除代偿头位，恢复其立体视觉功能，可以提高患者的生活质量。
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【参考文献】
[1]罗清礼，夏瑞南．甲状腺相关眼病．[M].北京：人民卫生出版社，2005：671-672.
[2]卢敏，马文芳，颜建华．下直肌后退术治疗甲状腺相关眼病性眼外肌病变.[J].中国实用眼科杂志，2009，27(12):1366-1368.
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[5]艾立坤．甲状腺相关眼病限制性斜视的治疗.[J].眼科，2012，21(6):367-370.
[6]赵琪，周萍，王友华．甲状腺相关眼病性斜视的手术治疗.[J].临床眼科杂志，2010，18(3):237-239.