陈春英（同济大学医学院上海200065）
【摘要】微小残留病变检测（MRD）在急性淋巴细胞白血病治疗中发挥重要的作用，它可以提高临床结果的精确度。MDR检测的目的是提高分子生物学水平的CR标准，为临床判断、治疗以及预后等方面提供正确的诊断。微小残留病变检测在急性淋巴细胞性白血病的检查诊断中得到全面的应用，本文对白血病微小残留病的定义、方法学及临床应用进行综述，探究微小残留病变检测在急性淋巴细胞白血病治疗中的重要意义。
【关键词】微小残留病变检测急性淋巴细胞白血病临床意义
【中图分类号】R55【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）19-0131-02
微小残留白血病（minimalresidualdisease，MRD），是指经过化疗后使患者的病情处于良好的控制程度，但是骨髓中仍存在形态上不能检测到的白血病细胞，造成白血病的复发几率。所以提高MRD的检测率才能提高治疗的成功率[1]。目前，评价MRD的标准基本上已经一致：在AML和ALL患者形态学正常的骨髓中，通过流式细胞仪检测到的最具有评估预后价值的指标为白血病细胞数在0.028％左右。现报道，微小残留病变检测在急性淋巴细胞白血病治疗中的意义。
1.急性淋巴细胞白血病特征
急性淋巴细胞白血病的发病对象一般都是年纪比较小的儿童，男性患者居多，发病高峰年龄在四岁左右。据研究，导致急性淋巴细胞白血病主要因素是骨髓、脾脏以及淋巴结无限增殖。儿童白血病早期都患有严重的贫血，他们的临床症状表现为：全身发热、呕吐恶心、惊厥昏迷、口腔牙龈以及颅内大出血、肝脾和淋巴结部位肿大等。急淋的治疗主要包括：诱导治疗、巩固治疗、庇护预防、维持和加强治疗。我们可以根据患者病情的严重程度和转化程度，再及时选择可行性的治疗方案，提高完全缓解率[2]。
2.微小残留病变检测在急性淋巴细胞白血病中的临床应用
核型分析、荧光原位杂交（FISH）、流式细胞术（FCM）以及Southernblot等方法组成MDR检测的重要方法。翟志敏等人认为[1]，PCR在MRD检测中发挥重要的作用，它与白血病分子水平的改变、临床表现及预后紧密相关，利于提高白血病的诊断的正确率。但是目前PCR技术水平还有待提高，由于每一次所检测出来的靶基因、反应体系和条件都是有差异的，所以判断结果难免会出现误差的。我们还需要结合临床和其它实验室的资料，利用各种微型化、高效化的基因芯片技术，来提高MRD检测的功能。
3.MRD检测的意义
3.1良好的预测作用
白血病的染色体的异常情况多种多样，比如易位、倒拉、插入以及、缺失等。由于受到抗原受体基因的影响以及T细胞的克隆性，所以白血病细胞的重排特征显著。通过PCR反应扩增特定基因片段来检测MRD的灵敏度达到10-6的水平。它具有良好的灵敏性、快捷性以及良好的预测作用。随着医疗水平的突飞猛进，时定量PCR得到全面的推广和应用。另一方面，免疫表型的检测也具有方便、经济的特征，它主要应用四色荧光标记技术，检测白血病MRD的灵敏度可达到10-5。应用流式细胞仪检测MRD，选择的组织起到关键性的作用，之前的研究中都是外周血低于骨髓的检出率，但是现在也有相关的文献报道，T细胞来源的ALL中，骨髓血MRD的检出率低于外周血[3]。所以控制被检测的抗原组合和所应用的抗体质量，成为细胞制备质量的根本保证。
3.2降低复发率
MDR的高水平关系到很多因素，不断提高化疗的指标。例如：患者接受治疗的时间起到关键性作用。在患者接受化疗的48个月后，MDR的作用并不是很明显了。为了明确强化治疗后是否可以提高预后作用。根据国外Billon等人的报道[4]，对150例儿童急性白血病回顾性研究资料证实，其中的MRD>0大于0.1%的患儿，不管是加以诱导、缓解早期及维持治疗等措施，复发风险和几率都非常大。经过专家的临床实践证明，将缓解期ALL患者随机分为对照组和治疗组，治疗的过程中遵循以MRD检测10-4的标准，结果显示，其中8年复发率10-4以下组为7.8％，而10-4以上组高达23％。朱建芳等人收集130例患者在ALL缓解前后的骨髓标本及脑脊液标本进行基因重排检测及定量，计算出MRD值。证明动态PCR检测患者脑脊、基因重排方法比胞学检测更灵敏，更准确。另外移植时MRD阳性与阴性组，其移植后复发率存在显著差异。可见，移植前体内白血病细胞负荷重的患者，接受移植后易复发，预后差。
3.3MDR检测提供正确的治疗方法
MDR检测在无论是在成人和儿童的T-细胞检测中具有重要的作用。我们对复发的患者使用PCR检测TCRG，按照患者诊断的具体时间进行分组。结果我们发现，在100例的患者中，有25%患者的TCRD需要重排。所以我们在成人MDR结果检测中需要更加仔细，需要综合考虑各种风险因素和发病的细胞本身的生物学因素。治疗中的恶性细胞比较难以根治，临床上疗效也各不相同。其中微小残留病变作为复发的关键性因素，直接影响到评估疗效与预后[5]。在医学界中，一般都是以三十五岁作为研究的界线，小于三十五岁的均为低风险因素，大于三十五岁的均为高风险因素。其实随着患者年纪的增长，高危免疫情况越来越多，诱导治疗敏感性不断下降，导致复发率的增高。MRD的提示缓解和预后的能力比较强，它所提示的缓解程度有完全缓解、局部缓解以及完全没有缓解等，利于我们根据MDR所提示的预后水平，再采取针对性的治疗措施。如果患者MDR一直是阴性，则可以停止治疗，相反持续是阳性，则需要进行更强的治疗方法，有必要的情况下，可以进行骨髓的移植[6]。
4.结论
在当今时代医疗技术的发展之下，MDR的检测方法还不是很确定，标准也不是很统一，所以它的检测水平还存在很大的进展空间。在临床治疗中，采取MDR作为观察和评估指标，另外还要具备两方面的条件：提高定量结果的精确率和规范所有的应用程度等，以提高微小残留病变检测在急性淋巴细胞白血病治疗中的意义。
参考文献
[1]翟志敏，吴竞生，潘理明，何晓东.多参数流式细胞术对急性白血病微小残留病变的研究[J]，中国实验诊断学.2010，06(01)：156-163.
[2]祝建芳，林雯，刘朝.急性淋巴细胞白血病和基因重排检测在微小残留病监测中的意义[J].临床血液学杂志.2009.09(17)：178-182.
[3]唐云章，宫道红，龚海红，等.体外活化脐血免疫活性细胞输注治疗小儿急性淋巴细胞白血病微量残留病疗效观察[J].新疆医科大学学报，2010.12(45)：123-130.
[4]Billon;Tardigrada;MicheliDQuantitativeembarrassableexpressionbyrealtimequantitativePCRmaybeausefultoolformonitoringminimalresidualdiseaseinacuteleukemiapatients.[J].Leukemia.2012.10.(16):125-130.
[5]施晓兰，唐晓文，魏孝艾，赵丙瑞，周倩兰，叶凡，路钰夏，孙兴卫，薛胜利，朱明清，沈文红，仇惠英，孙爱宁，吴德沛.流式细胞仪检测微小残留病变在急性高危白血病异基因造血干细胞移植中的应用[A]，第13届全国实验血液学会议论文摘要[C]，2011，10(56)：147-150.
[6]Skamokawa;Eyot;CatanoNMinimalresidualdiseaseinearlyphaseofchemotherapyreflectspooroutcomeinchildrenwithacutelymphoblasticleukemia-aretrospectivebytheChilders'scancerandleukemiastudygroupinjapan[J].Hematologic.2012,01(05):169-172.