龚春龙万峰
宜昌市中心人民医院(湖北宜昌443000)
【摘要】目的比较关节局部注射混合局麻药与自控静脉镇痛(PCIA)对全髋关节置换(THR)术后的镇痛效果。方法由同一位医师主刀完成的全髋关节置换患者34例(38髋)根据镇痛方式分成两组：局部注射组18例（19髋)，术中关节周围软组织注射2.5g/L布比卡因40ml、酮咯酸30g和肾上腺素0．25mg的混合液，术后拔除引流管时通过关节腔内放置的细导管注射5g/L比卡因20ml和酮咯酸30mg35例。(19髋)THR术后采用PCIA做为对照，比较术后两种镇痛
方式的疼痛视觉模拟评分(VAS)、吗啡的使用量、关节被动活动度（PROM)、切口引流量和恶心、呕吐的发生率。结果两组术后的VAS和PROM差异无统计学意义(P>0．05)，而局部注射组术后吗啡使用量、切口引流量和恶心、呕吐的发生率明显减少(P<0．05)。结论关节周围软组织和关节内注射混合局麻药对THR术后的镇痛效果确切，减少了术后出血量、吗啡的使用量和并发症，成本低，且操作简便、实用，是THR镇痛的有效方法之一
【关键词】关节成形术置换髋镇痛手术后麻醉局部麻醉药局部［
中图分类号］R969.4［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)12-01-02
ClinicalefficacyoflocalinjectionforpostoperativepaincontrolofTotalhip
replacementGongChunlong，WangFeng
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheanalgesiceffectofamultimodaldrugsinjectionlocallyaroundTHRinretro．speetivecomparisonwithpatientcontrolledintravenousanalgesia(PCIA)MethodsAtotalof34patients(38hips)whowereperformedTotalhipreplacement(THR)bythesameorthopedistwerepidedintotwogroupsbyanalgesicmethods．Thestudygroupof18patients(19hips)receivedintraoperativeinjectionof40ml2．5g/Lbupivacaine，30mgketorolaeand0．25mgepinephrineintotheperiarticularsofttissues，and20ml5g/Lbupivacainewith30mgketorolacintoarticularcapsulethroughaslendercatheterasthedrainagetubedrawnafteroperation．Acontrolgroupof16patients(19hips)receivedPCIAafterthesurgery．Thepostoperativevisualanalogscores(VAS)，morphineusage，passiverangeofmotion(PROM)，drainagevolumeofincisionandtheincidenceofnauseawithemesiawereexaminedandcomparedbetweentwogroups．ResultsherewerenotsignificantdifferenceinVASandPROMbetweentwogroups(P>0．05)，butperiarticularandintra-articularinjectionofamuhimodaldrugsofthestudygroupdecreasedsignificantlymorphineusage，drainagevolumeandtheincidenceofnauseawithemesiainthepostoperativeperiod(P<0．05)．ConclusionsPeriarticularsofttissuesandintraartieularinjectionwithmultimodaldrugshasgoodanalgesiaforTHR，reducesbloodlossandtherequirementsformorphine．Thissimple，inexpensivemethodprovidesalleffectiveadjuncttoamultimodalapproachinimprovingthepostoperativecourseofprimaryTHA．
【Keywords】arthroplasty，replacement，hip；analgesia，postoperative；anesthesia，local；anesthetics，local
全髋关节置换(totalhipreplacemen，THR)已成为60岁以上老年人股骨颈骨折及股骨头无菌性坏死晚期治疗的最有效的的治疗方式。充分、有效的术后镇痛能够明显减轻患者的疼痛，是患者能够早期功能锻炼的保证，直接关系到术后功能恢复和手术效果以及术后并发症的发生。2007年1月一2010年6月，我科对34例(38髋)全髋关节置换患者分别采用关节周围软组织和关节内注射混合局麻药、自控静脉镇痛(controlledintravenousanalgesiaPCIA)，比较这两种镇痛的效果。
1材料与方法
1．1病例选择：选择由同一位医师主刀完成的34例全髋关节置换患者，男8例，女26例，年龄45—79岁，排除全身麻醉的病例。根据随机选择镇痛方式分为局部注射组和PCIA组。局部注射组：18例(19髋)，男4例，女14例，年龄48—69岁。采用关节周围软组织和关节内注射混合局麻药镇痛。对照组：16例(19髋)，男4例，女12例，年龄45—79岁。术后采用PCIA。
1．2材料髋关节假体(国产公司)。
1．3手术方法均采用椎管内麻醉。2组患者均取后外侧入路。自髂后上棘与大粗隆顶连线外的1／2、平行臀大肌纤维方向至大粗隆后缘向下沿股骨干方向做约8cm的弧形切口。行截骨、扩髓，用髋臼锉扩大髋臼，植人人工髋臼及人工假体柄。创面内置入引流管，逐层缝合切口。关节囊内放置负压引流管，屈曲45。
1．4镇痛方法
1．4．1局部注射组术中关节周围软组织(包括关节囊、肌肉和皮下组织)注射2．5/L布比卡因40ml、酮咯酸30mg和肾上腺素0．25mg的混合液。截骨后于关节深面软组织注射1／3剂量，安装假体后在切口周围和关节囊周围注射2／3剂量。关闭切口时，于关节囊内另放置1根细导管，术后拔除引流管后，由细导管注射5g／L布比卡因20ml和酮咯酸30mg，拔除该管。双髋同时置换者，术中和术后每侧各注射总剂量的I／2。
1．4．2PCIA组术后采用持续静脉镇痛，由镇痛泵给予芬太尼1mg、氟哌利多5mg加生理盐水至100ml，静脉泵入，术后48h停用。两组术前和术后均口服塞来昔布400mg／d，术前2d，术后7d。
1．5术后处理拔除引流管的标准为24h切口引流量<50ml。术后—保持患肢外展中立位，避免患髋关节屈曲、内收、内旋，避免人工股骨头脱位。术后第2天可取半坐卧式，但床头不可高于30°；患侧臀部肌肉、股四头肌、胭绳肌的等长收缩练习，患侧踝关节全范围的关节活动度训练；拔除引流管后，根据患者一般情况可行患髋关节被动屈曲10—90°训练，或者行持续被动运动(continuouspassivemotion，CPM)训练，肌力训练以不引起疼痛为原则；术后l周内逐步加大肌力训练，并可进行床上坐起、移至床边训练；术后1周，取床头抬高45—60的半卧位，开始患肢主动助力运动训练。根据患者身体情况行侧卧位患肢髋关节外展、后伸10°训练及坐位髋关节屈伸训练。尽可能用拐杖、助行器行走，达到部分负重，逐步增加髋周肌肉的肌力训练［１］。
1．6评分及临床观察评分：术后由护士对疼痛进行视觉模拟评分(visualanalogSCOI'eS，VAS)，0表示无痛，10表示最痛。术后每2h评分1次至12h，术后第1天和第2天每天8：00和20：00定时对静止痛评分2次，10：00和16：00在CPM机上关节活动功能锻炼时对活动痛评分2次，计算4次VAS的平均值。临床观察：当VAS>4时，局部注射组给予吗啡肌肉注射，PCIA组由镇痛泵控制给药。比较两组术后当天和术后第2天的VAS平均值、吗啡使用量、术后第3天和第7天髋关节的被动活动度(pas．siverangeofmotion，PROM)、切口引流量和恶心、呕吐的发生率。
1．7统计学处理数据用SPSS14．0统计分析软件处理。采用t检验对术后VAS、吗啡使用量、PROM和切口引流量差异进行分析，采用X2检验对术后恶心、呕吐发生率的差异进行分析。
2结果
局部注射组和PCIA组各项参数数据见表1。局部注射组术后各时段的VAS略高于PCIA组，前者术后第3天和第7天的PROM略小于后者，但两组VAS和PROM的差异无统计学意义(P>0．05)。局部注射组吗啡的使用量、切口引流量和恶心、呕吐的发生率明显减少(P<0．05)。
表1局部注射组和PCIA组各项参数指标（X[TX-]±s)
3讨论
THR术后早期功能锻炼具有减轻关节腔粘连，恢复全髋关节功能，防止下肢肌肉萎缩等功效.，目前，THR术后镇痛的主要策略有超前镇痛和术后镇痛。超前镇痛是指在伤害性神经冲动形成之前采取镇痛措施以降低外周和中枢神经敏感化，从而减轻疼痛，是一种积极的镇痛手段，包括术前超前镇痛、术中超前镇痛和术后超前镇痛，目前已形成多模式超前镇痛［２］。术中关节周围软组织和关节囊内注射镇痛药物是多模式超前镇痛的手段之一
。
Adolphetal［３行膝关节置换时采取关节周围软组织和关节内复合注射，术中关
节周围软组织注射2．5g／L布比卡因、酮咯酸和肾上腺素混合药物的2／3剂量，关闭切口后关节内注射剩余的1／3，发现除了术后VAS和吗啡的需要量下降、ROM增加以外，术后出血量明显较少。本组采取术中关节周围软组织注射和术后关节内注入的方式对THR进行镇痛，注射药物包括布比卡因、酮咯酸和肾上腺素，结果表明术后当天至第2天的VAS分别为3.86±0.42、2.25±0.34和1.36±0.25，为轻度疼痛。术后1周关节的PROM可达到92左右，功能恢复满意。在这个混合药物组合中，麻药物通过阻断疼痛局部的冲动传导达到镇痛。在局麻药物中，布比卡因麻醉效能强、作用时间长，常常被作为各种术后镇痛的首选局麻药。酮咯酸是一种非甾体类强力止痛新药，通过抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E的合成与释放，并可与阿片受体结合，达到镇痛［２］。肾上腺素使血管收缩，减少术后出血量，延缓局麻药的吸收，延长作用时间，减少毒性作用。Reuben［2］研究发现，在脊柱融合手术的围手术期使用塞来昔布可以明显降低手术后的疼痛，减少吗啡的用量。通过临床观察我们发现，关节局部注射组与PCIA组术后的VAS和PROM相当，两种方式的镇痛效果肯定。局部注射组术后吗啡的使用量和出血量明显减少(P<0．05)；局部注射组18例患者仅l例术后发生呕吐，发生率约5．56％，而PCIA组约有1／3的患者发生呕吐，恶心、呕吐的发生率具有统计学差异。另外，PCIA组还存在偶有输液留置针肿胀或脱落，须重新置入留置针、尿潴留需要保留导尿、腹胀等。与PCIA相比，关节局部注射具有相似的镇痛效果和更少的并发症。关节周围软组织和关节腔注射布比卡因、酮咯酸和肾上腺素对TKA术后的镇痛效果确切，有力地促进了术后关节功能康复，且操作简便、实用，成本低廉，可以被作为THR围手术期多模式镇痛的一部分。
参考文献
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［2］ReubenSS,EkmanEF.Theeffectofcyclooxygenase-2inhibitiononanalgesiaandspinalfusion［Ｊ］.JBoneJointSurgAm，2005,87(3):536-542.［3］AdolphVL，KeithRB，ThomaHM，eta1．Softtissueandintraarticularinjectionofbupivaeaine，epinephrine，andmorphinehasabenefieialeffectaftertotalkneearthroplasty［Ｊ］．ClinOrthopRelatRes．2004，(428)：125—130．
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