李刚1邹琪2阮黎1郑荣根1李颂1李正明1
1.暨南大学医学院附属广州市红十字会医院；
2.海军陆战学院门诊部广东广州510430
【摘要】目的：探讨微创经皮肾镜钬激光碎石术对输尿管上段结石治疗的疗效分析。方法：将2011年3月到2013年3月在我院泌尿外科治疗的60例输尿管上段结石的患者，按随机分组法分为观察组（采用微创经皮肾镜钬激光碎石术）及对照组（采用开放手术治疗）各30例，通过对比两组患者手术中耗费时间、术中出血量、住院时间、术后并发症情况及随访2个月后结石的排净率和患者的满意度。结果：①两组患者在手术时间方面比较无差异性意义（P>0.05）；观察组患者的术中出血量明显少于对照组，其住院时间也短于对照组，经统计学比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。②观察组患者术后并发症发生率低于对照组（6.67％vs30％），差异有统计学意义（P<0.05）。③随访3个月后，观察组患者的结石排净率及满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：输尿管上段结石采用微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗的疗效确切，具有创伤小，结石排净率高，并发症发生率低等优势，能获得患者的满意，值得临床广泛推广。
【关键词】经皮肾镜钬激光碎石术；输尿管结石；开放手术；并发症
【中图分类号】R699【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0267-02
输尿管结石发作时疼痛剧烈，根据结石留置的部位不同，疼痛的部位也有所区别。对于复杂性或嵌顿性的输尿管上段结石，以往常常采取开放式手术治疗【1】。本研究通过对比经皮肾镜钬激光碎石术及传统开放性手术治疗输尿管上段结石的疗效观察，旨在为临床提供更多mPCNL技术的可行性数据。
1资料与方法
1.1一般资料观察病例均为2011年3月到2013年3月在我院泌尿外科住院治疗的输尿管上段结石患者。参考《泌尿系结石诊疗指南解读》【2】，所以符合条件者有60例，按照随机分组法，分为观察组及对照组各30例。观察组患者年龄为29岁～70岁，平均年龄（46.58±6.43）岁，男18例，女12；其中结石位于左侧者10例，右侧者8例，双侧者2例；病程2～13个月，平均(6.34±2.35)月；出现嵌顿性结石12例；复杂性结石16例；结石最大直径25mm，平均直径（12.36±4.62）mm。对照组患者年龄为27岁～71岁，平均年龄（45.93±5.84）岁，男16例，女14；其中结石位于左侧者8例，右侧者9例，双侧者3例；病程2～12个月，平均(9.86±2.48)月；出现嵌顿性结石13例；复杂性结石15例；结石最大直径24mm，平均直径（11.87±4.26）mm。两组患者的性别、年龄、病程、结石部位及类型等一般资料经统计学检查，无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法
观察组：采用持续的硬膜外联合腰麻，取截石位，由尿道插入输尿管，然后灌注生理盐水使肾积水。此时更换成俯卧位，从患侧第11肋或12肋间隙下，腋后线及肩胛下角线处作为穿刺区。通过B超引导进行穿刺，置入斑马导丝。用COOK筋膜扩张器F8-F21扩张并置于Peel-away鞘，建立经皮肾通道。然后将输尿管镜置入通道中，放掉积液，找到输尿管上段结石，然后使用70w钬激光纤维镜进行碎石，碎石的同时予以进镜，尽可能地将肾盂肾盏里的结石击碎，并冲洗干净。经过多次碎石后，确定没有残留石后，则退管镜。
对照组：采用开放式手术治疗。患者全麻后，通过健侧卧位，从第11肋或12肋间取斜切口扩开Gerota筋膜，然后游离肾脏及输尿管上段，直至能找到结石位置，切口争取在结石上方正常的输尿管部位，将结石推上，采用石钳取出结石，以免术后狭窄，取石后还应用导管探查远端有无梗阻，取石完毕后充分冲洗。
两组患者术后在输尿管留置双J管4周，膀胱内留置双腔导管7天，手术前后按照药敏结果给予抗生素预防感染。
1.3观察指标
通过记录两组患者在手术耗费时间、术中出血量、住院时间，术后并发症发生率。并通过随访3个月，观察两组患者的结石排净率及其满意度。
1.4统计学方法采用SPSS19.0版统计学软件进行数据分析，以率或构成比表示计数资料，采用χ2检验；计量资料予均数±标准差（±S）形式表示；组内比较用配对t检验，组间比较符合正态性及方差齐性者，用成组t检验，不符合者运用非参数检验。
2结果
2.1两组患者不同方式碎石治疗情况
对照组患者行开放式手术取石，手术时间为（50.6±6.78）min，而观察组患者予微创经皮肾钬激光碎石术取石时间为（47.8±7.12）min，观察组患者虽然手术平均时间少于对照组，但经统计学检验，两者无差异性（t值=1.5598,P>0.05）。两组患者术中出血量比较，观察组患者出血量明显少于对照组[（128.3±10.32）mlvs（76.4±9.65）ml]，差异具有极显著统计学意义（t值=20.0034,P<0.01）。同时，观察组患者较对照患者恢复快，平均住院时间较短，两组患者比较，差异具有统计学意（t值=5.3953，P<0.01）。（详见表1）。
表1两组患者手术时间、术中出血量、平均住院时间的比较（±S）
组别例数/n手术时间(min)术中出血量(ml)平均住院天数(d)
对照组3050.6±6.7876.4±9.655.86±1.47
观察组3047.8±7.12#128.3±10.32﹡7.95±1.53﹡
注：与对照组比较，﹡P<0.01，#P>0.05。
2.2两组患者的并发症情况
两组患者术后均有不同程度的并发症发生，其中对照组患者出现2例术后出血，4例感染，2例腹腔积液，1例输尿管穿孔；而观察组患者仅出现1例感染，1例腹腔积液，无术后出血及输尿管穿孔等现象。两组患者的并发症发生率比较（30.0％vs6.67％），差异具有统计学意义（χ2值=5.4546，P<0.05），提示经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的并发症发生明显少于开放式手术治疗。（详见表2）。
表2两组患者术后并发症发生情况比较
组别术后出血感染输尿管穿孔腹腔积液并发症发生率n（％）
对照组24129（30.0）
观察组01012（6.67）﹡
注：与对照组比较，﹡P<0.05。
2.3两组患者结石排净率及患者满意情况
通过随访3个月，对照组与观察组患者的结石排净率分别是73.3％vs96.7％，两组数据经统计学比较，差异具有统计学意义（χ2值=4.7059，P<0.05）；满意度方面，对照组患者满意度仅80％，而观察组患者则100％满意，两组患者经比较，差异具有统计学意义（χ2值=4.6296，P<0.05）。（详见表3）。
表3两组患者结石排净率及满意度比较n（％）
组别例数/n结石排净率满意度
对照组3022（73.3）24（80.0）
观察组3029（96.7）﹡100（100.0）﹡
注：与对照组比较，﹡P<0.05。
3讨论
随着人们生活饮食习惯改变及周围环境用水的影响，泌尿系结石的发生率逐年上升，其中以上尿路结石占的比例较高。目前国内外治疗泌尿系结石的方法很多，有药物保守治疗，开放手术治疗、经皮肾镜取石及体外冲击波碎石等方法【3-4】。微创经皮肾镜钬激光碎石术作为公认治疗肾结石及输尿管上段结石的有效手段，能够成功治疗多种类型的泌尿系结石。吴维等人通过使用该手段治疗复杂性鹿角型肾结石获得了满意疗效【5】；王庆军等【6】等人使用经皮肾镜钬激光碎石术治疗67例嵌顿性输尿管上段结石的研究中，通过随访，所有患者结石清除率为100％。
本研究通过微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石患者，取得了较佳的临床疗效，尽管在手术时间上与开放式手术治疗无明显区别，但在患者术中出血量、住院时间、并发症的发生率方面均有较大优势，该方案安全、具有高效的结石排净率，值得临床推广运用。
参考文献：
[1]罗远国,李洪,曾军,等.经皮肾镜钬激光碎石术中不良反应的分析及麻醉管理[J].重庆医学,2008,37(17):1911-1912.
[2]陈兴发.泌尿系结石诊疗指南解读[J].现代泌尿外科杂志,2010(006):408-410.
[3]周锡环,杨必林,吴妙锋,等.超声引导下微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石价值分析[J].实用临床医药杂志,2013,17(9):123-124.
[4]肖伟.经皮肾镜钬激光碎石取石术手术并发症及防治措施[J].中国医学创新,2013,10(24):94-96.
[5]吴维,章传华,魏继刚,等.经皮肾镜钬激光碎石术结合输尿管软镜治疗复杂性鹿角形肾结石[J].临床外科杂志,2013,21(6):486.
[6]王庆军,吕民,王海,等.微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石67例分析[J].现代泌尿外科杂志,2013,18(5):505-506.