（解放军第二〇八医院血液净化中心）
摘要：根据患者病情建立合适的血管通路，是进行血液透析的前提条件。永久性血管通路具有创伤小，易穿刺，血流量足，感染率低的优点，因此在维持性血液透析过程中是最理想的血管通路。永久性血管通路的使用与医护人员的治疗、护理指导密切相关，本文旨在归纳建立永久性血管通路的术前准备、术中操作、术后护理要点，认为护理人员必须熟练掌握建立永久性血管通路的操作要领，进行及时、恰当、细致的临床护理，以此提高永久性血管通路的使用效率、促进患者的预后康复。
关键词：永久性血管通路；建立方法；护理措施
永久性血管通路适用于需要长期透析的慢性肾病患者。主要分为两类：其一为自身的动静脉内瘘，其二为移植物的血管通路，即移植性的血管内瘘。自体动静脉内瘘的优点是价格便宜、并发症较少、长期通畅率高、手术成功率高，是自身血管条件较好患者的首选。移植性的血管内瘘含有人造材料，优点是可穿刺且经久耐穿，缺点是易形成血栓、感染，甚至假性动脉瘤[1]。
1.临床资料
2016年1月至2017年12月，我院血液净化中心收治血液透析患者106例，其中男性64例，女42例，年龄23～75岁。内瘘闭塞22例，其中糖尿病引起12例，低血压引起5例，手术引起3例，外伤引起1例，原因不明1例。
2.血管通路建立方法
2.1内瘘术前准备
2.1.1对于慢性肾衰需要长期血液透析的患者，临床医护人员应当掌握好做内瘘的时机，争取在透析前1～2月内完成内瘘手术，避免诱导透析到规律透析之前这一阶段，建立临时血管通路，如足背动脉穿刺，股静脉插管及锁骨下静脉插管[2]。同时避免在准备造瘘侧肢体行动脉穿刺，以免引起血管损伤，加大手术难度。除急症血液透析患者外，所有需要维挣性血液透析的患者都适合制作动静脉内瘘，但需要根据患者病情、血管的具体情况堂握手术时机，选择合适的手术部位。
2.1.2术前心理护理：向患者介绍建立内瘘的目的、意义，解除患者焦虑不安、恐惧的心理，积极配合手术。
2.1.3准备作内瘘的手臂禁做动静脉穿刺，保护好皮肤勿破损，做好清洁卫生，以防术后发生感染。术前进行皮肤准备，肥皂水彻底清洗造瘘肢皮肤，剪短指甲。
2.2术中操作
2.2.1术侧肢体尽量选择病人制动侧体。
2.2.2尽量清理动、静脉血管游离端邻近的下分支及周围组织，以免牵扯致吻合口成角，影响血流量。
2.2.3尽量使动、静脉口径匹配，可采用修剪断端成斜面的方法。
2.2.4尽量减少创面渗血，以免形成血肿压迫吻合。
2.3术后护理
2.3.1术后抬高术肢，以利静脉回流，减轻水肿，观察吻合口处震颤及杂音，检查内瘘是否通畅，若于静脉侧扪及震颤音，用听诊器听到血管杂音，则提示内瘘通畅，否则疑似内瘘不通[3]。术后要保持局部无菌，更换敷料，防感染。
2.3.2术侧肢体禁止测血压及各种采血、注射、输液，避免受压如睡觉时压迫造瘘侧肢体，不要穿袖口过紧的内衣及用力举重物，防止内瘘闭合及吻合口撕裂及压迫。
2.3.3促进内瘘成熟的护理：内瘘术后24小时内可以活动手指，练习抓挠动作，内瘘术后3～4天于吻合口10cm以上近心端静脉行湿热敷，20～30min/次，2～3次/d，使血管扩张，血流加快，有助于内瘘扩张。患者于7天拆线后行适当锻炼如握拳运动，可使用握力器，促进静脉扩张。
2.3.4掌握内瘘使用时间；一般内瘘成熟需4～8周。在内瘘扩张较好的情况下2周后可用静脉端，3周之后可用动脉端。动脉过早使用可致吻合口狭窄，内瘘失败。老年人、糖尿病及血管条件极差的患者可延长到4～8周。
3.并发症护理
3.1出血
术后切口出血或渗血严重通知医生打开切口止血。避免过早使用内瘘，新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行合理使用肝素。提高穿刺技术，力争一次穿刺成功止血力度适当，以不出血为准，最好指压止血[4]。避免同一部位反复穿刺，以防发生动脉瘤破裂。指导患者放松止血带时观察有无出血，掌握必要的处理方法。
3.2感染
停止使用内瘘，改用临时性血管通路。局部有脓肿时应切开引流，并全身使用抗生素。
发生败血症者应用用大量有效抗生素，至血培养阴性2周。
3.3血栓形成
高凝状态的中患者可根据医嘱服用抗凝药。穿刺或止血时发生血肿，先行按压并冷敷，在透后24小时后热敷，消肿，血肿处涂搽喜疗妥并按摩。早期血栓形成，可用尿激酶25万～50万U溶于20ml生理盐水中，在动静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入；若无效可以行内瘘再通或修补术。
3.4流量不足
有计划使用内瘘血管，严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺。提高穿刺技术，减少血肿发生。叮嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张，必要时手术扩张。
3.5动脉瘤
内瘘吻合口过大适当加以保护，减少对静脉和心脏的压力。小的血管瘤一般不需手术，可用弹力绷带或护腕轻轻压迫，防止其继续扩大。
4.护理中的常见问题
4.1患者自我护理知识缺乏，缺乏内瘘相关常识。
4.2不舒适造成的内瘘改变，与内瘘术后疼痛有关。
4.3对潜在并发症（出血、窃血综合征、心衰、感染、血流量不足、动脉瘤、血栓等）处理不及时。
5.护理目标
5.1指导患者掌握自我观察和护理方法，维持内瘘通畅。患者主诉不适感减轻或消失。术后未发生相关并发症，或并发症发生后能得到及时治疗与处理。
5.2向患者普及自我维护常识
5.2.1注意饮食，除按照慢性肾衰的饮食要求外，还应避免使用生、硬、冷、的食物，保证生吃的蔬菜、水果清洗干净，以防止因食物的不洁而引起的腹泻，避免内瘘因脱水而出现堵塞。
5.2.2透析前在家淋浴或洗净瘘侧肢体的皮肤，尤其是涂抹的油膏，以免引起透析时局部皮肤枕头的固定，以及透析后皮肤的感染。
5.2.3保护内瘘，睡眠时避免瘘侧肢体受压阻碍血流而使瘘管堵塞，尽量放在胸前或对策保证血流通畅[5]。
5.2.4在出行时带上护腕，避免公交车上、商场内等人多拥挤的场所撞击或碰到内瘘，同时预防血管过度扩张。
5.2.5每天应自测瘘管是否通畅，用手指轻轻触摸瘘管处皮肤，是否感到呼呼的血管杂音，如果感觉到说明瘘管通畅，如果感觉不到甚至瘘管突然疼痛，应及时就诊。
5.2.6透析结束后，不要急于离开透析中心，要观察穿刺点有无渗血，绑带松紧是否适宜。应按照护士要求，回家后逐渐放开绑带，没有渗血穿刺点处更换创可贴。透析结束当天保持内瘘干燥。患者每天检查内瘘情况（学会用听诊器听血管杂音，触摸血管震颤等）。如发现异常（震颤减弱或消失）或穿刺部位红肿热痛，尽快与医护人员联系，及时得到处理。
6.小结
动静脉内瘘是维持患者的生命线，一旦闭塞，对患者身心、经济和生活都可造成痛苦、不适，需重新建立血管通路。永久性血管通路在维持性血液透析过程中是最理想的血管通路，具有创伤小，易穿刺，血流量足，感染率低的优点，规范医疗、护理治疗操作及增强患者自我维护能力，减少并发症的发生，可有效的延长血管通路的使用寿命，提高患者的生存率及生活质量。
参考文献
[1]邢伟，吴艳青，冯云生，宋延锋，高洁.维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓形成原因及护理对策[J].承德医学院学报，2013，（2）：134-136.doi：10.3969/j.issn.1004-6879.2013.02.023.
[2]王玲玲，赵杰，左今理.维持血液透析患者动静脉内瘘阻塞原因及护理措施[J].中外女性健康研究，2016，（14）：30-30，37.
[3]朱芸.维持性血液透析患者动静脉内瘘的临床使用及护理体会[J].大家健康（下旬版），2014，（11）：579-579，580.doi：10.3969/j.issn.1009-6019.2014.11.760.
[4]缪小萍.维持性血液透析患者动静脉内瘘闭塞的原因分析及护理[J].医学信息，2015，（35）：184-185.doi：10.3969/j.issn.1006-1959.2015.35.262.
[5]张霞.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，（1）：138-140.