严慧（江苏省扬中市八桥中心卫生院212219）
【摘要】目的慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床上的常见病、多发病和慢性消耗性疾病，严重威胁着患者的身心健康，加重了家庭和国家的经济负担，患者不可能也无必要进行长期住院治疗，因此，采取在医师指导下的社区治疗能有效提高COPD患者的生活质量，延缓疾病的进展，减少医疗费用的支出。本文旨在探讨医师采取何种措施来指导患者进行有效的社区治疗。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病社区治疗
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病，气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常炎症反应[1]。随着中国人口的老龄化趋势，工业化进程的加快，以及青少年吸烟人数的不断增加，目前COPD的患病率在我国15岁以上人群中已达3%，居中国农村人口死因的第1位，城市人口死因的第4位。[2]COPD由于病程迁延，患者的疾病负担沉重，且由于我国人均收入低，医疗保障制度不完善，许多患者只能在家进行简单的不科学的治疗，加快了病情的发展，延误了治疗时机，加重了疾病负担。因此，针对我国国情，对COPD患者采取医师指导下的社区干预治疗能有效减少患者的疾病负担并提高患者的生存质量。具体干预治疗措施如下：
1提倡积极健康的生活方式
1.1力劝患者戒烟我国72%COPD患者有吸烟引起，吸烟量与COPD的严重程度相关。吸烟可活化巨噬细胞和上皮细胞产生TNFα，释放炎性介质。据统计,不吸烟的健康人随年龄增长每年FEV1减少5-35ml，吸烟者每年FEV1递减率明显加快，在COPD患者每年FEV1减少约90ml。美国的一项研究结果表明，停止吸烟1年后FEV1增加了57ml,而继续吸烟者FEV1降低了38ml，表明戒烟后可改善肺功能[3]。并尽可能减少被动吸烟次数，尽可能减少生活中粉尘、油烟等有毒有害颗粒的吸入，在日常做好个人呼吸道防护，每天开窗通风，促进室内空气流通，降低室内空气污染。
1.2科学饮食改善患者的营养状况。COPD患者由于长期患病，反复感染，呼吸道阻力增加，呼吸肌做功增加，另由于机体长期处于乏氧状态，机体运动受限，进而产生肌肉萎缩，体重减轻，以及消化吸收功能下降，最终导致营养不良。而营养不良又加重COPD患者肌蛋白分解和肌纤维结构改变，呼吸肌萎缩，造成呼吸肌无力和呼吸耐力差；造成机体的免疫功能下降，增加呼吸道感染的机会，加重呼吸系统疾病。社区医师应指导COPD患者采取少食多餐，摄取适中能量的原则。三大供热营养素的成分配备比例应根据COPD的病理生理特征进行调整。由于碳水化合物的呼吸商最高，如作为能量的主要来源，会消耗大量的氧气并产生大量的二氧化碳，势必增加通气负担。所以，降低膳食中碳水化合物比例，可减少机体二氧化碳的产生；而脂肪有较低的呼吸商，对患者应更有利[4]。故COPD患者应以高单不饱和脂肪酸低碳水化合物型的饮食，增加鱼类和水果等高维生素食品的摄入。提高COPD患者的营养状况,改善疾病预后。
1.3保持良好的心理状态和稳定的情绪COPD患者由于疾病迁延，疾病负担过重，常有焦虑甚至恐慌发作，尤其在疾病的发作期，而在焦虑或惊恐发作时，机体耗氧量增加，呼吸肌做功加大，加剧了肺功能障碍。
2进行科学的呼吸肌康复锻练
COPD患者由于肺过度充气，肺容量增加，导致吸气肌肉初长缩短，长度-张力关系恶化；膈肌的对合区减少，曲度降低，半径增大，不利于产生吸气的压力；肺容量增加使胸廓处于弹性回缩力由向外转为向内的位置。而呼吸道的反复感染导致气道的狭窄和痰液的阻塞致气道的阻力增加，吸气气流阻力增大，使呼吸肌易疲劳，加重呼吸衰竭。对呼吸肌进行康复训练可增加患者的最大吸气压和最大吸气流速，减少完成特定的分钟通气量所需要的中枢驱动，减轻呼吸困难，同时呼吸康复锻炼能减少住院的时间和病死率。
呼吸肌康复锻炼的方法主要是运动训练，包括全身运动的耐力锻炼和局部肌肉和呼吸锻炼。
2.1全身运动的耐力锻炼包括步行、踏车、游泳等。根据美国运动医学学院（ACSM）的指引：在进行全身运动时，运动强度达到预计最高心率的60%-90%,或达到最高耗氧量的50%-80%，持续20-45分钟，每周3-5次，并遵循循序渐进的原则，从最大运动强度的50%开始，每周增加5%-10%，直至最大运动强度的70%-80%。在疾病的急性期，应减少运动量或停止运动，重新开始时，应从低运动量开始，逐渐增加，以防运动损伤。
2.2局部肌肉和呼吸锻炼
2.2.1阻力呼气肌训练和阻力吸气肌训练在呼吸肌开始训练前，进行最大呼气负荷和最大吸气负荷的测试，即能够在这种负荷下呼吸持续60秒以上，但未达到2分钟时出现疲劳。训练的计划：第一周通常以15%最大运动量的强度进行训练，随后，每周增加5%—10%的运动量，在第6周达最大运动量的60%后根据患者的实际情况适当增加。在急性期应减少或停止训练。
2.2.2缩唇呼吸和腹式呼吸这两种呼吸最好同时进行，即吸气时尽量鼓腹，呼气时缩唇并尽量内收腹肌，吸气时间尽量延长，缩短呼气时间。这样呼吸能使呼吸阻力减低，潮气量加大，减少死腔通气，增加气道外口阻力，防止小气道过早闭合，从而尽可能地改善通气/血流比例，提高COPD患者的呼吸效率，减缓COPD的进展。
3进行社区医师指导下的长期家庭氧疗（LTOT）
COPD病人由于长期缺氧，肺血管收缩和重建，肺循环阻力增加而形成肺动脉高压。同时，长期缺氧引起代偿性红细胞增多症，使血黏滞度增高，增加肺血流阻力，加重右心负荷。对中枢神经系统、心、肝、肾等重要器官大损害也是进行性的，大多数不可逆。而持续氧疗可延长有低氧血症的COPD病人的寿命，其寿命与每天吸氧时间的长短有关；长期氧疗能提高肺泡内氧分压，增加氧弥散能力，提高动脉氧分压，纠正肺功能异常；增加组织供氧，改善心、脑、肺、肾的功能；改善神经精神状态[5]；减少红细胞增多症的发生，降低肺动脉压力，改善呼吸困难，改善睡眠，减少夜间心律失常的发生；增加运动耐力；减少COPD病人急性加重的发生率，降低了因急性加重而住院的频率，减轻了病人的医疗负担[6]。另氧疗可使COPD患者的气道扩张，使CAMP/CGMP比值上升[7]。且氧气对COPD的老年患者可产生一种强烈的“安慰效应”，使慢性呼吸功能不全所产生的痛苦有所“减轻”。[8]
氧疗的方法一般采用鼻导管、鼻塞、面罩给氧，社区医师须指导患者每日吸氧的时间（每日吸氧的时间应在15小时以上）、氧流量、吸氧方式，并对吸氧的效果进行评价，注意避免氧疗的并发症、氧疗的安全防护，尤其是火灾的危险。
4选择有效的药物进行预防和治疗
4.1支气管舒张剂COPD是以不完全可逆性气流受限为特征的疾病，因此，在疾病的稳定期选择合适的支气管舒张剂对COPD患者进行症状治疗可改善气流、控制症状、提高运动耐力和生活质量。社区医师应根据病人的疾病情况、经济承受能力选用抗胆碱能药物、β2受体激动剂、黄嘌呤药物，并注意避免药物的不良反应。
4.2糖皮质激素糖皮质激素的使用应在权衡利弊的情况下在医师的指导下使用。
4.3镇咳祛痰药COPD患者在有呼吸道感染痰液较多时，可服用一些粘液溶解性祛痰药，不宜用强效镇咳药，以防镇咳过强使痰液积聚于气道，加重感染、呼吸困难[6]。
4.4抗生素的使用COPD患者在疾病的稳定期无须服用抗生素以预防呼吸道感染,社区医师应教育和指导患者通过提高体质和抗病力来减少呼吸道感染的发生，对易感人群作肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和流感病毒疫苗接种[9]。医师应指导患者尽量减少抗生素的使用，以降低耐药菌株的产生、二重感染和药物的不良反应。
4.5准备好急救药品和设备在COPD病人出现病情恶化时,予以及时的救治,为后续治疗赢得宝贵的时间。
5物理治疗
物理治疗具有消炎脱敏、解痉、祛痰、加强呼吸器官的组织恢复和代偿功能等作用。治疗方法有超短波、微波电疗法、紫外线疗法、超声波疗法、磁疗法、水疗法等，医师可根据患者的病情、经济状况选择合适的疗法作为辅助治疗[10]。
6其他伴发疾病的治疗
当COPD患者同时患有冠心病、糖尿病、高血压、心功能衰竭、血液系统疾病、慢性消耗性疾病等时，这些疾病能加重COPD患者的病情，带来治疗困难，甚至治疗矛盾，医师应在日常生活中予以患者治疗指导，降低疾病危害。
总之，COPD的社区治疗需要患者、家庭、医师的密切配合和指导，在此方面，社区医师应为COPD患者生活质量的提高、疾病负担的减轻发挥更积极的作用。
参考文献
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