陆季红
上海北站医院（上海200070)
【摘要】目的分析引起绝经后出血的原因及诊断方法。
方法对67例绝经后阴道出血患者进行临床分析。
结果因良性疾病引起的出血59例（72.0%），恶性肿瘤8例（7.5%），非器质性病变14例（20.5%）。
结论绝经后阴道出血患者以良性疾病及非器质性病变为主，但不因忽视生殖道恶性肿瘤。应常规妇科检查和必要辅助检查以明确病因。早期诊断治疗可减少恶性肿瘤的发生。
【关键词】绝经后出血
［中图分类号］R711.52［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2013)10－08－02
1资料与方法
1.1一般资料:2010年1月～2012年12月我院妇产科门诊及住院部诊治绝经后出血67例，年龄40～75岁，平均54岁。临床表现为阴道出血，伴异常白带增多，下腹胀痛。绝经后出血是指自然绝经后1年的生殖道出血，是老年妇女多种疾病的常见症状之一。［１］
1.2方法:本组所有患者均常规进行妇科及B超检查，病史及妇科检查可发现，阴道炎诊断依据临床症状及分泌物涂片检查，慢性宫颈炎（宫颈息肉）、功能性子宫出血、子宫内膜结核、肿瘤等均根据组织活检或手术标本病理检查。
2结果
病因67例绝经后出血患者检查结果为：良性病变59例，包括炎症性病变40例（59.7%），其中阴道炎28例，慢性宫颈炎（包括宫颈炎性息肉）9例，子宫肉膜炎3例。宫内放置节育环2例（3%）。功能性子宫出血10例（14.9%）。子宫内膜结核1例(1.4%)。癌前病变6例(9%)，其中宫颈上皮内瘤变3例,子宫内膜不典型增生过长3例。恶性肿瘤8例(12%)，其中子宫内膜癌4例，宫颈癌3例，卵巢癌1例。
B超检查结果分析妇女随着绝经时间延长，子宫内膜逐渐萎缩变薄。67例中41例行腹部B超，26例行阴道B超。B超提示子宫内膜厚度≤5mm有32例，内膜有改变均为炎症或部分腺体增生而无内膜癌。内膜厚度＞5mm且＜10mm有26例，其中3例为内膜癌；内膜厚度≥10mm有9例，其中内膜癌和癌前病变8例、子宫内膜结核1例。
3讨论
本组67例绝经后出血的原因中，阴道炎最多占41.8%（28/67），其次为宫颈炎占13.4%（9/67），子宫内膜炎3例（4.5%）；炎症患者共40例，占出血人数的59.7%（40/67）。本组资料显示，炎症是绝经后出血的最主要原因，笔者认为与绝经后雌激素水平下降，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内PH增高，局部抵抗力降低有关。因此，对绝经后妇女要进行女性激素水平检测，激素替代治疗，口服或外用雌激素制剂，可缓解由雌激素水平降低所产生的不良反应，有望减少绝经后阴道炎、宫颈炎所致的阴道出血。
67例绝经后出血患者中，功能性子宫出血10例，占14.9%，虽然绝经后卵巢皮质萎缩，产生雌激素减少，但卵巢间质及肾上腺皮质能产生雄激素，雄激素能转化为雌酮，子宫内膜可呈增生现象。此外，绝经后的数年内，有些妇女的卵巢功能并没有完全衰竭，在少量雌激素的蓄积作用下，子宫内膜增生过长。一旦雌激素波动即会引起子宫出血。雌激素对子宫内膜有累积刺激作用，可出现子宫内膜简单性增生过长、复杂性增生过长。因此，对绝经后出血病人进行综合检查，及时分段诊刮，有条件者应行宫腔镜下检查。宫腔镜检查可以发现诊断微小病灶，是诊断宫腔内病变的金标准。并且大多数宫腔良性疾病可通过宫腔镜手术解决。［２］根据病理检查，对因子宫内膜简单性、复杂性增生过长的引起的绝经后出血病人必要时予以孕激素治疗使内膜逆转,必要时手术治疗。
因宫颈上皮内瘤样病变或子宫内膜不典型增生引起的出血共6例。宫颈上皮内瘤样病变分CINⅠ-Ⅲ，为宫颈癌的癌前期病变。通过宫颈脱落细胞检查、阴道镜、宫颈活检、HPV等检查确诊，及早治疗可阻断其向宫颈癌发展。子宫内膜不典型增生通过B超检查结合诊断性刮宫或宫腔镜后病理检查确诊。
因恶性肿瘤引起出血患者8例，占12%（8/67），由此可见，绝经后阴道出血发生恶性肿瘤仍占有一定比率，应予以重视，目前对恶性肿瘤的预防还没有很好的措施，重点在于早期诊断、早治疗。随着绝经年限的延长，恶性肿瘤的发病率也随之增加。绝经后期的出血是一危险信号。所以对绝经后妇女：（1）每年做1次妇科普查，包括阴道脱落细胞检查，条件允许加阴道镜、Hpv检查。（2）B超检查子宫附件，了解内膜厚度、子宫卵巢大小；（3）绝经后阴道出血妇女尽早进行分段诊刮，或者行宫腔镜、阴道镜下活检检查，以便早期诊断及早治疗。
因子宫内膜结核引起的出血1例。绝经后子宫内膜结核少见，其临床表现除阴道异常流血外，还有下腹坠痛，白带增多及全身结核中毒症状。［3］诊断可通过B超、子宫内膜组织病理活检确诊。
绝经后子宫腔变小，宫内节育环对宫壁产生压迫，导致内膜坏死或嵌入宫壁引起出血，亦是绝经后妇女阴道出血不可忽略的原因。通过B超、宫腔镜等手段确诊。及早取出宫内节育环。
综上所述，绝经后出血是一种症状，以良性疾病及非器质性疾病为主，原因复杂，需要明确病因才能采取正确治疗。所以先应全面详细询问病史，包括出血前激素药物应用与否。合理应用各种诊断技术，液基细胞学与阴道镜检查是宫颈癌筛查主要手段，为无创伤性检查，对绝经后的老年患者因鳞柱交界区向宫颈管内上移，必要时需行宫颈管搔刮术。分段诊刮行病理组织学检查为绝经期子宫出血诊治的首要手段，必要时借助宫腔镜技术。对病因不明的绝经后阴道出血者，要重复检查，严密随诊。早期诊断、及早治疗可减少肿瘤的发生，提高老年妇女的生活质量。
参考文献
［1］史崑老年妇女绝经后出血546例临床与病理分析中国医师杂志2009年1月第11卷1期P95
［2］饶阳、陈红晓绝经后子宫出血临床与病理分析中国计划生育和妇产科2010年第2期第2卷P42
［3］武昕，姜英围绝经期生殖系统炎症所致阴道出血中国实用妇科与产科杂志2012年10月第28卷第10期P741