贾永红(黑龙江省木兰县人民医院黑龙江木兰151900）
【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)34-0033-02
【关键词】慢性支气管炎药物治疗
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限为特征的疾病状态，这种气流受限通常呈进行性发展，不完全可逆，多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。当慢性支气管炎或(和)肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为慢性阻塞性肺疾病。如患者只有慢性支气管炎或(和)肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为慢性阻塞性肺疾病，而视为慢性阻塞性肺疾病的高危期。目前普遍认为与吸烟、大气污染、感染、过敏及职业等因素有关，吸烟被公认为慢性支气管炎最主要的发病因素，呼吸道感染可能是引起其发作的重要因素。如无并发症，预后良好，如病因持续存在，迁延不愈，或反复发作，易并发阻塞性肺气肿及肺源性心脏病等。
1临床资料
1.1一般资料收集慢性阻塞性肺疾病患者46例，其中男29例，女17例。年龄41～71岁，慢性支气管炎21例，支气管哮喘18例，并发肺心病9例，陈旧性肺结核4例，胸膜粘连5例。呼吸道感染、咳嗽22例；劳累5例；用力排便6例；无明显诱因7例。呼吸困难，胸闷突然加重，发绀，大汗淋漓23例，刺激性咳嗽20例，胸痛7例，11例听诊呼吸音变化不明显。
1.2检查
肺功能检查判断气流受限的主要客观指标，对慢性阻塞性肺疾病的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。呼气气流阻塞，第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEVl／FVC)下降。支气管舒张剂吸入试验或试验性平喘治疗前后的肺功能变化有助于与哮喘相鉴别。胸部X线检查，慢性阻塞性肺疾病早期胸片可正常。慢性支气管炎表现，肺纹理增加、紊乱等，合并急性感染时会出现斑片状影等改变。肺气肿表现，肺容量增大，肋间隙增宽，肋骨走向变平，肺野透亮度和胸骨后透亮区增加，横膈低平，心影狭长等。肺心病表现，肺动脉圆锥形膨隆，右下肺动脉干增宽，外周肺野的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。
1.3临床表现
多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。开始症状轻微，如吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变冷感冒后，则引起急性发作或加重。或由上呼吸道感染迁延不愈，演变发展为慢支。到夏天气候转暖时多可自行缓解。急性发作期两肺可闻及散在的干、湿啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。啰音的多少或部位不定。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，而且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体征，随着病情的发展，可出现桶状胸、呼吸运动减弱，触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下降；听诊心音遥远呼吸音普遍减弱，呼气延长，并发感染的肺部可有湿啰音。如剑突下出现心脏搏动及其心音较心尖部位明显增强时，提示并发早期肺心病。
2药物治疗
明确急性发作的原因及病情严重程度，决定门诊或住院治疗。常见原因有：呼吸道细菌或病毒感染，气道痉挛，黏液纤毛清除系统障碍，排痰困难，合并心功能不全，气胸，食管反流误吸。
2.1改善缺氧很多急性加重期患者，都存在着中等以上程度的低氧血症(PaO2～55mmHg)，这也是导致病人住院治疗的一个非常重要的因素。低流量吸氧(吸氧浓度28％～30％)。鼻导管吸氧时，估算公式为吸入氧浓度(％)=21+4×氧流量(L/min)。通过吸氧而使得低氧血症改善仅仅只是一种暂时性的措施，更持久地改善需要针对引起病情急性加重的病因进行治疗。
2.2支气管舒张剂
支气管扩张剂包括β-肾上腺素能受体激动剂，胆碱能受体拮抗剂以及甲基黄嘌呤类(茶碱)药物等。对于部分急性加重患者，用β2受体激动剂或抗胆碱能制剂溶液通过雾化器(nebulizer)吸入，因其剂量较大，使用比较方便，效果较好。对吸入和口服效果欠佳者，茶碱类药物可以考虑静脉给药。用药后β2肾上腺受体激动剂通过与支气管平滑肌上的受体结合，刺激腺苷酸环化酶，造成cAMP水平升高，使得平滑肌松弛和支气管扩张。主要有沙丁胺醇、特布他林、盐酸丙卡特罗等制剂。短期定量雾化吸入，数分钟内开始起效，15～30min达到峰值，疗效持续4～5h。剂量100～200μg(每喷100μg)，每24h不超过8～12喷。主要用作缓解症状。其长效缓释制剂口服对夜间与清晨症状缓解有利。与支气管哮喘患者比较，COPD应用β受体激动剂治疗，其支气管扩张作用稍差。胆碱能受体拮抗剂，近年来对COPD急性加重时，多主张增用吸入型异丙托品。抗胆碱药物，通过阻断气道的毒草碱受体而起作用。具有阻断平滑肌的收缩以及粘膜下腺分泌的作用。异丙托溴胺气雾剂，40～80μg／次(2～4喷，次)喷雾吸入，疗效持续约6～8h，24h不超过12喷。可必特(异丙托溴胺+沙丁胺醇)，1～2喷／次，3～4次，d。每喷含异丙托溴胺20μg+沙丁胺醇100μg，24h不超过12喷。茶碱类制剂具有扩张支气管平滑肌，增强呼吸肌的收缩功能，改善心搏出量，扩张全身和肺血管、增加水、盐排泄，促进支气管粘膜纤毛的清除能力。可选用茶碱缓释或控释片0.g喷/次，2次，d；氨茶碱0.1g，次，3次/d；多索茶碱200mg/次，2～3次/d。葆乐辉(优喘平)400mg，1次/晚，舒弗美200mg，2次/d。
2.3防治感染呼吸道感染是COPD急性加重的最常见原因。当患者咳嗽伴痰量增加，有脓性痰时，应根据患者所在地区常见病原菌类型及药物敏感性情况积极选用抗生素治疗。如给予β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，第二代头孢菌素，大环内酯类或氟喹诺酮类抗生素。
2.4糖皮质激素治疗对部分COPD急性发作期病人，尤其是具有过敏体质，支气管扩张剂治疗效果明显，或血、痰中嗜酸性粒细胞增多的患者，短期的大剂量应用激素可能有效。主张急性加重期病人宜采用口服或静脉给药，应避免吸入给药。同时提倡在治疗的早期用药，因为其充分起效要在用药几小时以后。一般强的松20～40mg，1次/d，连续10～14天，或美卓乐(甲基强的松龙)8～16mg，2次/d。严重时可予静脉滴注甲基强的松龙1～2mg/kg·d，连续5～7天。一般按此方法用药，很少发生激素相关的副作用，但若长期给药其副反应的发生率可高达40％。
2.5清除痰液，通畅气道
COPD时腺体的分泌发生质和量的变化，造成粘液积聚。大量的痰液潴留又促使继发感染，并形成粘液栓引起气道阻塞。因而清除气道内分泌物在COPD急性加重期的治疗中亦是极其重要的。咳嗽是清除气管、支气管内分泌物的最有效的方法。与此同时，咳嗽还能够将外周肺组织中的分泌物，排至中央气道以便于咳出。对于部分不能进行有效咳嗽和痰量过多的病人，尤其是高龄病人，胸部理疗，包括拍背和体位引流乃至经纤维支气管镜支气管肺冲洗等，仍不失为帮助病人排痰的有效手段。常用口服药物有盐酸氨溴索30mg，3～4次/d；对羧基乙酰半胱氨酸0.5g，3次/d；吉诺通(金桃娘油)300mg，3次/d。必要时可静推沐舒坦针(盐酸氨溴索)15～30mg/次，3～4次/d。
3讨论
一般慢性阻塞性肺疾病病人的急性加重，常会引起呼吸肌的疲劳和乏力，导致这一情况发生的原因往往是多方面的。在处理上必须首先查明原因，抓住其主要矛盾，逐项加以解决。
参考文献
[1]竺新影.药理学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1995.
[2]殷凯生.难治性呼吸系统疾病［M］.上海：上海科学技术出版社，2007.